Daniel Gacoin

Suicide d’un éducateur : stupeur et effroi, questions et réponses...

 

La nouvelle est tombée, il y a près de 4 semaines, un éducateur de 38 ans, marié, père d'un enfant de 18 mois, s'est pendu sous un pont un matin de novembre. Il travaillait dans une unité éducative avec internat (accueil judiciaire en protection de l’enfance ou au titre de l’ordonnance de 1945) auprès de jeunes en grandes difficultés. Les premières raisons présentées dans la presse de ce suicide agi de manière à être vu et médiatisé : « l’expression du désespoir, d’un sentiment de meurtrissure de la part d’un éducateur sanctionné par sa hiérarchie pour avoir donné un coup de tête (sans blessure) à un jeune qui l’avait agressé, plaqué contre un mur, ceinturé, et lui avait cassé deux côtes ».

 

Les faits

Ces faits se sont déroulés le 8 septembre 2011. Il n’y a pas de contestation de la part des salariés, comme de la direction, de l’enchainement des évènements :

- dans une unité éducative (foyer), tentative de discussion d’un éducateur avec un jeune de 14 ans (récemment exclu d'un autre établissement, placé depuis trois semaines dans cette unité, notoirement violent, ayant agressé la veille une éducatrice), agression de l’éducateur qui reçoit des coups de poing, volonté de maîtrise par l’éducateur, coup de tête sur le jeune,

- réaction quasi immédiate de la hiérarchie, avec convocation pour un licenciement (faute grave), puis devant le tollé, retour en arrière et décision d’un simple avertissement avec une mutation d’office (à Hazebrouck, soit à 45 kilomètres de son poste initial : l’éducateur n’aurait pas de véhicule),

- arrêt maladie (des propos indiquent qu’il vivait depuis septembre une dépression) avant son geste dramatique du 17 novembre 2011,

- exercice, depuis cette date, d’un droit de retrait des éducateurs de cette association, avec forte contestation des modalités de management de celle-ci, droit de retrait qui durera près de 18 jours (durée exceptionnelle), au point que l’association déclarera devoir à terme cesser son activité,

- levée de l’exercice du droit de retrait le 7 décembre, il y a 5 jours, et mise en place d’une concertation entre direction et salariés sur les modes d’organisation et les conditions de travail, avec mobilisation des autorités de contrôle (pour des moyens ajustés) et de la direction (arrivée d’un DRH, analyse complète des besoins et réalités).

 

Les autres informations

La première autre information relayée par la presse concerne la contestation de la réaction de la direction : mettre en cause le salarié, ne pas porter plainte contre le jeune.

Une deuxième information également relayée par les médias semble étayée : 

- la direction de l’Association gestionnaire, l’Association d’Action Éducative et sociale à Dunkerque (AAE) a été alertée par la médecine du travail, interlocuteur indépendant en décembre 2010. Le CHSCT : il est question de mal être au travail, de souffrance physique et psychologique, de professionnels ne pouvant plus donner de sens à leur travail. La médecine de travail aurait recensé 170 jours d'arrêts de travail dus à des agressions sur sept éducateurs

- la proposition de création d’une procédure, avec appel à un expert extérieur, aurait été contestée par l’AAE, en raison de son coût de 80 000 € (non financé). Les syndicats indiquent que la direction de l’AAE contestait « cette priorité » au regard d’autres impératifs. L’affaire est allée jusqu’au tribunal, et l’AAE se désistant au dernier moment, l’audit a été programmé (avec poursuite des discussions sur le montant de la prestation du cabinet extérieur), malheureusement après le suicide de l’éducateur.

Une troisième information, présentée par les syndicats puis la presse, fait état d’un faisceau d’évolutions institutionnelles au sein de l’AAE depuis quelques années :

- la réorganisation des structures institutionnelles par pôles (4 : éducatif, formation, insertion sociale, insertion par l’économique) et par départements (pour le Pôle éducatif, une structure appelée « La Passerelle », avec redéploiement de 3 internats). C’est beau sur le papier, mais dans la réalité ?

- une pratique managériale de restructuration à marche forcée, ne prenant pas forcément en compte une participation des professionnels de terrain.

- un envahissement dans les structures internats de jeunes en très grandes difficultés, posant des actes de transgression envahissants, des incivilités, mais surtout avec des réactions incohérentes et peu actives entre management stratégique, management de proximité et organisationnel, acteurs de terrain.

- une priorité donnée à des dépenses concernant les structures transversales, la technostructure, sans prise en compte suffisante des besoins de terrain. La presse a relaté le fait que, parallèlement au refus de financer l’expertise sur la souffrance au travail, l’AAE privilégiait la pose d’une géolocalisation sur les véhicules de service (les véhicules de fonction des membres de la direction n’étant pas concernés), soit 43 000 € d'installation et 40 € par mois par voiture pour un parc de 88 véhicules, en coût de fonctionnement. A été décriée également dans la presse le niveau de rémunération de 700 000 € pour les 11 plus hauts salaires des cadres, par opposition aux difficultés d’équipements dans les structures de vie des jeunes.

Il convient d’être extrêmement prudent à l’égard de ces informations, notamment parce que des chiffres peuvent dire tout et son contraire : les 63 000 € en moyenne pour 11 salaires annuels, concernent-ils des salaires nets ? bruts ? bruts plus charges patronales ? Dans le dernier cas, nous serions en face d’une réalité peu problématique (un salaire annuel d’éducateur, chargé, c’est 35 à 40 000 € selon l’ancienneté)

 

Une réaction

L’amélioration de la situation est en cours, c’est heureux, mais ce sera une affaire à tenir sur le long terme. Je suis simplement horrifié par cette situation, certes spécifique, mais plus que tragique :

- l’AAE n’a pas communiqué, humainement, sa compassion à propos de la situation individuelle (souffrance, suicide, famille en détresse, dont une jeune veuve et un enfant en bas âge ayant perdu son père), ce qui me choque profondément (le site de l’AAE est centré sur l’organisation, avec néanmoins l’énoncé de valeurs humanistes : l’homme au cœur du projet ! - cliquer ici pour accéder au site).

- l’AAE me semble un exemple, hélas maintenant, assez courant d’évolution des associations : fascination pour un « jeu de meccano » (pôles, départements, restructuration, technostructure grandissante) ou pour les questions organisationnelles, qui semblent peu en phase avec les réalités de terrain et, surtout, peu construites dans une dynamique de projet avec implication des acteurs (le lecteur pourra se référer à mon chapitre sur le sujet dans le récent « Manuel de direction en action sociale et médico-sociale », Dunod, octobre 2011, et à mon billet récent sur cet ouvrage : cliquer ici pour y accéder). Il me semble que nous n’avons pas fini de vivre les conséquences d’une évolution plus globale dans le management public : la rupture du fil cohérent entre des managers stratégiques, des managers de proximité et des agents dans les structures.

 

 Une analyse sur la souffrance au travail

Plus globalement, il existe une difficulté réelle dans les structures socio-éducatives et sociales : l’envahissement par des jeunes en grande difficulté (entre troubles psychiques et comportements déviants installés), la difficulté à gérer ces situations. Il est temps de reprendre la réalité pour engager des solutions, sans penser à des miracles, mais simplement à une vraie rationalité. La contention devant la violence a été recommandée par l’ANESM ( recommandations de 2008 - cliquer ici pour y accéder) que je cite : « Dans les situations d’urgence, il est nécessaire de contenir celui qui commet le passage à l’acte. L’acte de contenance sera réalisé dans un esprit non de domination mais d’apaisement, en évitant la brutalité, l’humiliation, l’érotisation. Cet acte de contenance est suivi d’une verbalisation et d’une réflexion ». »il est nécessaire d’apporter les premiers soins, (…), de désigner un référent pour accompagner la personne tout au long de la procédure (constatation médicale, dépôt de plainte) et de proposer un accompagnement et un soutien psychologique aux personnes victimes d’agression qu’il s’agisse de professionnels ou d’usagers ». Le minimum, dans une affaire comme celle de septembre 2011 (altercation et maîtrise d’un jeune violent), aurait été un accompagnement du jeune, un accompagnement de l’éducateur, un dépôt de plainte…avant toute sanction.

La réalité d’aujourd’hui, dans toutes les structures sociales et médico-sociales, c’est la perte de repères sur la souffrance psycho-sociale et le stress au travail, comme sur la gestion de la violence :

- tout stress est présenté comme inadmissible. Or, je reprends ici les propos de Pierre Canouï, psychiatre, lors du colloque du 27 novembre 2010 du Centre Sèvres Violence de la maladie, violence dans le soin (un colloque auquel j’ai contribué : cliquer ici pour commander les actes) « le stress représente un modèle transactionnel bio-psycho-social et constitue un mécanisme d’adaptation normal de l’individu au monde ».

- il existe une banalisation des situations de violence et de la détresse qu’elle provoque chez les professionnels,

- les modèles managériaux actuels tendent à déconnecter les orientations stratégiques (et les managers qui les portent) des réalités de terrain,

- tout conflit (finalement toute dimension dialectique dans une institution) a tendance à se déplacer sur le terrain, non de la contestation, mais de la souffrance au travail. Nous sommes passés d’un regard sur la violence des institutions à celui de la violence des individus, puis de la violence managériale (voir mon exposé lors du colloque du 27 novembre 2010, cité plus haut), sans véritable construction de repères partagés,

- les modèles de médiation sont mis en avant, mais la plupart du temps sollicités après dégradation des situations, et hélas, dans des contextes devenus dramatiques,

- les repères de traitement des situations de violence sont encore, toujours, à élaborer, ils ne sont plus prioritaires.

Éviter des drames comme celui de Dunkerque, c’est possible, c’est nécessaire, c’est urgent.

Daniel GACOIN

 

Du nouveau pour l’évaluation sociale et médico-sociale ? Intérêts de la dernière circulaire de la DGCS, questions pour demain…

 

 

 

Depuis plusieurs années, j’analyse dans ce blog les avancées conceptuelles, réglementaires et méthodologiques de l’évaluation sociale et médico-sociale, cette évaluation qui amènera les établissements et services sociaux et médico-sociaux à produire, à intervalles réguliers, des analyses et appréciations sur leurs activités et la qualité de leurs prestations. Des lois (2002, 2006, 2009) et des décrets réglementaires successifs ont précisé les contenus et les obligations formelles, tant pour l’évaluation interne de ces structures (tous les 5 ans) que pour leur évaluation externe (2 fois par période de 15 ans).

Une dernière circulaire étant parue le 21 octobre 2011, plusieurs lecteurs m’ont interrogé : pourquoi ne pas avoir commenté celle-ci ? D’autres ont insisté : il aurait été important de relayer ses contenus, ou les interrogations qu’ils posent puisque, selon eux, cette circulaire donnerait enfin les précisions qui nous manquaient, permettant à chacun d’avoir enfin les idées claires. J’avoue que j’ai regardé avec ironie de nombreux commentaires dans ce sens sur plusieurs sites, ou même dans des propos publics de divers responsables. J’avoue même que je me suis amusé à constater avec jubilation une certaine, et vaine, effervescence autour de cette circulaire comme si elle avait apporté des contenus décisifs.

 

Arrêtons de fantasmer : cette circulaire ne fait que répéter, préciser parfois, des contenus archi-connus…

En effet, celui qui voudrait être au courant de textes réglementaires nouveaux sera vite déçu : la circulaire en question ne fait que répéter ce qui est déjà connu, officiellement, sur le sujet, avec quelques précisions parfois. Sur le fond, aucune nouveauté, aucun intérêt… On nous rappelle :

- Le périmètre, le calendrier, le rythme des évaluations,

- Les positions publiques sur les méthodes et outils,

- Les conséquences de l’évaluation sur l’autorisation de chaque structure, notamment l’éventuel non-renouvellement de cette autorisation en cas de non présentation du dernier rapport d’évaluation externe de la période ou d’appréciations non satisfaisantes dans ce rapport.

 

… mais son existence est un signe...

Et pourtant, le simple fait que le ministère ait cru bon de rappeler à tous les représentants des administrations déconcentrées de l’État, à tous les directeurs des Agences Régionales de Santé, au représentant des présidents de Conseils généraux, en 2011, presque 10 ans après la loi du 2 janvier 2002, les éléments les plus essentiels des dispositions concernant les indécisions auxquelles sont confrontées parfois, sur le terrain, les autorités de contrôle et de tarification. Nombreux en effet sont parmi ces dernières les responsables qui énoncent des positions règlementaires erronées, souvent d’ailleurs avec un air de certitude et une autorité d’expertise qui font alors sourire.

 

…  et elle comporte néanmoins des outils lisibles et bien intéressants

Il s’agit d’abord des calendriers de réalisation des évaluations avec le cas général…

 

 

 

 

 

 

 

 

Puis la mention de deux cas particuliers.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Il s’agit également du calendrier de mise en œuvre, avec des régimes dérogatoires pour la première période d’autorisation, pour toutes les structures autorisées et ouvertes avant le 21 juillet 2009 (date de la loi HPST), avec une situation générale…

 

 

 

 

 

 

 

 

… mais également un premier cas particulier (les 24 500 structures qui étaient déjà en place le 3 janvier 2002) :

 

 

 

 

 

 

…et un deuxième, pour les structures PJJ :

 

 

 

 

 

 

Il s’agit enfin de la situation qui pourrait advenir en application de l’article L. 313-1 du Code de l’action sociale et des familles (« le renouvellement de l’autorisation est exclusivement subordonné aux résultats de l’évaluation mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 312-8 », c’est-à-dire l’évaluation externe réalisée au plus tard 2 ans avant la date du renouvellement) :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SI ces tableaux n’inventent rien, ils ont le mérite de pouvoir mettre un terme aux rumeurs et propos fallacieux encore si nombreux aujourd’hui : ces schémas s’appliquent à toutes les structures relevant de l’article L.312-1 du CASF

- il n’est pas question, contrairement à ce qui a été indiqué par des responsables de fédérations nationales, il y a peu, que les SSIAD (Service de soins infirmiers à domicile) soient exclus du régime des évaluations externes,

- il n’est pas non plus question que les structures de type MECS ou des services AEMO (avec des mesures administratives) ne soient pas concernées par les évaluations externes

 

Reste une première question…

Le texte proposé rappelle les contenus de l’évaluation interne : je note que pour ce qui concerne l’examen de l’atteinte des objectifs (appréciation de l’efficience des activités, un des premiers cœurs de cible), le circulaire l’évoque dans des termes très généraux : apprécier la réalité de « la promotion de la qualité de vie, de l’autonomie, de la santé et de la participation sociale ». Il indique un peu plus loin que cette appréciation comportera une « identification des effets sur les usagers des actions entreprises ». Tout est flou dans ce contenu, même si j’ai apprécié que ne soit pas gommée l’étude des effets. A ce stade, la grande majorité des évaluations internes montre une étude de la conformité des actions à des standards et procédures, très rarement une étude des effets et impacts, en vue d’apprécier l’efficience et l’atteinte des objectifs.

Et personne ne dit rien sur ce hiatus important…

 

La même question peut être soulevée à propos de l’évaluation externe : la circulaire présente les 4 grandes missions de ces évaluations, avec un lissage de la première mission d’appréciation globale (des 7 thèmes, la circulaire n’en cite que 3, éliminant précisément la question de l’atteinte des objectifs et de l’étude des effets et impacts des actions). Sur la troisième mission (étude de certaines thématiques ou de registres spécifiques), la circulaire résume en ne présentant que 3 des 15 thématiques possibles. La DGCS, dans cette circulaire, fait directement l’impasse sur l’étude des effets et impacts, en vue d’apprécier l’efficience et l’atteinte des objectifs.

Et personne ne dit rien sur cette disparition, qui risque de favoriser l’approche habituellement rencontrée (penser démarche qualité ou lieu de penser évaluation)...

 

Ceci confirme la difficulté des autorités publiques à formuler en termes clairs les objectifs à atteindre dans les structures, supports pour l’étude des effets des actions dans les évaluations. L’ANESM elle-même, dans son travail sur le modèle de synthèse des rapports d’évaluation externe, se montre particulièrement timorée sur le sujet, à croire qu’aucun professionnel du secteur, qu’aucun membre du conseil scientifique n’est intervenu. Pour présenter de manière synthétique l’atteinte des objectifs par études des effets et impacts, l’ANESM propose le tableau synthétique suivant, d’une pauvreté inquiétante :

- D’une part, il n’est question que de déclinaison en objectifs opérationnels, de ressources mobilisées, de pertinences des activités, jamais d’atteinte des objectifs, ou de mentions des effets / impacts des actions

- D’autre part, le contenu des objectifs principaux d’accompagnement est très, très limité : il est hyper-urgent qu’une grille soit travaillée, avec des contenus plus précis, par type d’établissement. A ce stade, l’absence de rigueur saute aux yeux.

 

... Et surtout une deuxième question

En effet, la circulaire commence à aborder la question des structures ayant bénéficié d’un agrément qualité et d’une certification : il s’agit essentiellement des structures d’aide à domicile (près 80 % des 1 300 évaluations externes réalisées ou en cours depuis 2009 sont des Services d’aide et d’accompagnement à domicile !). Il est question d’une prise en compte de la certification réalisée si une équivalence du référentiel de certification a été prononcée par l’ANESM.

Attention, se prépare ici un véritable dévoiement de l’évaluation : l’acceptation d’une équivalence des certifications, ne rendant même plus nécessaire le complément de l’évaluation externe, comprenant l’étude des effets et impacts des actions. La position écrite dans le projet de circulaire examinée au CNOSS le 13 juillet 2011 semble en passe d’être oubliée : si c’était le cas, le lobbying (imbécile !) de certaines fédérations aurait réellement fonctionné, l’ANESM aurait perdu son originalité…

Ce qui est inquiétant, c’est que certains fédérations n’hésitent pas, déjà, à dire que leur lobbying a marché et que les structures d’aide à domicile n’auront pas à se préoccuper de cette question (leur certification suffirait…). J’ai même une remontée très inquiétante : le service juridique de l’ANESM indiquerait la même chose, pas d’évaluation externe pour l’aide à domicile, uniquement la certification. Ce n’est ni souhaitable, ni ce qui était préparé dans les textes de juillet. Pourra t-on un jour arrêter ces jeux incessants, pour avancer tranquillement dans les chantiers prévus ?

Daniel GACOIN

 

 

L’inclusion sociale en difficulté (2) : une situation de crise en 2011 pour l’hébergement social des exclus ?

La lutte contre l’exclusion : l’intérêt du terme d’inclusion

Dans mon dernier billet, je faisais part de la mise en œuvre, au moins sur un plan conceptuel, d’une approche nouvelle dans l’accompagnement des personnes en difficulté sociale, visant leur meilleure « inclusion sociale ». Les politiques qui la développent se sont appuyées sur de nombreux axes :

- recherche d’un meilleur accès aux dispositifs de protection sociale pour ces personnes à la marge,

- développement de soutiens ciblés (aides aux familles, aux chômeurs, etc.),

- procédures de prévention (traitement du surendettement par exemple, prévention des impayés de loyers également, etc.),

- action sociale spécialisée (accueil possible en structure d’hébergement et accompagnement dans un parcours) articulée éventuellement avec des dispositifs de soins (réseaux santé-précarité, etc.), 

- mise en place d’un revenu minimum d’insertion, devenu revenu de solidarité active (allocation de base et incitation à une démarche active du bénéficiaire dans son retour à l’emploi),

- lutte contre l’illettrisme, etc…

Je renvoie chacun à la lecture de l’ouvrage de référence sur le thème : Comprendre les politiques d’action sociale (3^ème édition) de V. Löchen, chez Dunod.

Il est loin en effet le temps où l’exclusion était reliée au seul sort des mendiants, vagabonds ou sans domicile fixe, suscitant la compassion ou la peur, selon qu’ils étaient identifié s comme « bons » ou « mauvais » pauvres. Il est loin également le temps des années 1970 où la catégorisation des exclus avait mis en avant une vision simpliste : était exclu celui qui était identifié par une difficulté (absence de logement, chômage, addiction, handicap, etc.), cette approche par catégorisation et cause unique (développée dans le livre mythique de R. Lenoir, Les exclus, Seuil, 1974) étant basée sur l’idée que l’identification de la cause justifiera l’axe principal du travail auprès de la personne concernée. Ce n’est qu’en 1987 que deviendra admise l’idée, pourtant évidente, que l’exclusion résulte d’un cumul de difficultés : le célèbre rapport  au Conseil Économique et Social du Père Wrezinski, fondateur d’ATD Quart Monde, l’officialise et ajoute que la précarité peut se définir comme « l’absence d’une ou plusieurs des sécurités », générant « une insécurité plus ou moins étendue », conduisant à la grande pauvreté « quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence », « qu’elle devient persistante », « qu’elle compromet les chances de réassumer ses responsabilités et de reconquérir ses droits par soi-même dans un avenir prévisible ».

C’est dans ce cadre qu’il faut comprendre l’évolution des 25 dernières années dans l’action sociale auprès des personnes en situation de précarité. Les lois successives contre l’exclusion (en 1998 notamment), les programmes publics ont favorisé une action large visant l’implication du corps social, la recherche de la cohésion sociale, la mise en place par les travailleurs sociaux d’une dynamique (ou d’un processus) de transformation, dans un parcours, des conditions de la vulnérabilité des personnes en intervenant à de multiples niveaux, en restaurant leur participation active à ce parcours. Dans ce sens, l’utilisation du terme inclusion sociale montre une réelle pertinence : « une activation / transformation des personnes » et « une activation / transformation des réseaux, conditions de vie, environnements, liens sociaux, lieux de vie et organisations civiles ». Mais ces politiques ont également favorisé une superposition de multiples axes de travail, sans priorisation, avec des financements croisés non finalisés.

 

Les développements politiques récents pour l’inclusion sociale…

Les modifications des 5 dernières années, du fait d’une médiatisation importante, se sont centrées sur le sort des « sans abri ». Elles ont abouti à une loi généreuse sur le droit au logement opposable (dite loi DALO), indéniable progrès, mais dont la vertu est essentiellement incantatoire. Cette loi adoptée, le 5 mars 2007, toute la question consistait à savoir comment mettre en œuvre ce droit.

Une des intuitions des gouvernements successifs depuis 2007 consistait précisément, après un temps d’hésitation, à entrer dans une approche faisant du logement, non pas uniquement un droit, mais un vecteur d’inclusion : sans logement, était-il pensé, sans cette sécurité de base, tout accompagnement social en faveur des personnes en situation précaire serait vain. Certains auront pu gloser sur cette intuition, en indiquant des propos contradictoires (par exemple l’accès au logement, certes mis en avant, mais délivrable sous conditions : que le bénéficiaire fasse la preuve de ses efforts). Néanmoins, les prolongements ont été soutenus par les grandes associations de lutte contre l’exclusion et la pauvreté (réunies dans une conférence de consensus fin 2007) : c’est ainsi qu’ont été pensés les Services Intégrés d'Accueil et d'Orientation (SIAO), bases d’une « refondation » visant à mieux recenser les personnes à la rue, coordonner l’accueil, assurer une prise en charge sur le long terme dans la perspective du retour au logement, remobiliser les structures d’accompagnement vers l’accès au logement. Mais surtout ce qui était visé, c’était un véritable pilotage, plutôt qu’une superposition de dispositifs, et à terme une rénovation de l’offre d’hébergement (adaptation aux différents publics, modernisation des centres d’hébergement, développement des hébergements disponibles, etc.).

… dans une approche plus générale de la politique du logement…

Les pouvoirs publics ont cherché à augmenter le nombre de logements sociaux locatifs disponibles, pour des personnes en situation de précarité. Il s’agissait d’une part d’augmenter les constructions en logement social (incitations fiscales) et d’autre part de permettre à des locataires du secteur social de libérer des logements en allant ailleurs (par exemple en devenant propriétaires grâce au prêt à taux zéro). La vision sous-jacente est ascensionnelle : une trajectoire unique est pensée pour tous les français (devenir locataire aidé, puis locataire autonome, puis propriétaire aidé, puis propriétaire aisé), la promotion par le logement étant conçue comme « accession à un statut », non pas comme place dans la cité et dans des réseaux, non pas comme possibilité d’habiter un espace (en tenant compte des besoins complexes des ménages français).

Un ouvrage paru il y a 3 semaines (Sociologie du logement, de Y. Fijalkow, La découverte), interroge cette approche unique, d’une part parce qu’elle ne tient pas compte de la diversité des situations, d’autre part parce qu’elle est très franco-française. L’étude du logement dans 12 pays européens montre de grandes différences : j’en cite ici quelques exemples pour les pays méditerranéens (pas de logement social) et pour l’Allemagne (où l’accession à la propriété n’est pas si envahissante).

 

 

 

 

 

 

 

Des résultats désastreux…

« La refondation », les discours rassurants, l’avancée politique dessinée il y a 4 ans, se sont petit à petit abîmés dans une réalité en ciseau : des discours volontaristes ou sur-optimistes (le niveau de construction de logements qui « n'a jamais été aussi élevé en France », est-il ainsi clamé), le grignotage de moyens affectés aux soutiens aux personnes en situation de précarité. Un bel exemple de gâchis…

Nous avons assisté à la baisse du financement de l’hébergement d’urgence pour les personnes en grande précarité ou dans la rue. Sous prétexte d’une politique d’accès au logement (le logement d'abord considéré comme « point de départ d'un parcours d'insertion ») l’État a diminué le nombre de places d’accueil en urgence, les moyens des SAMU sociaux, discuté pied à pied l’utilisation des moyens des structures d’hébergement ou d’accompagnement. La situation est devenue absurde : le logement d’abord dans les discours, l’absence de places d’accueil (c’est-à-dire précisément de logement, même s’il est alors transitoire) pour des personnes en difficulté, y compris les familles avec enfants, et une aggravation à terme de la situation du fait de l’entrée demain, le 1^er novembre, dans la période hivernale. Le tollé a été très important, il est loin d’être terminé… Il a entraîné un replâtrage rapide : reprises de financement en 2011 à la hauteur de 2010, communications tous azimuts, mises en place d’assises régionales sur le « logement d'abord » d’octobre à novembre, avant une synthèse nationale le 9 décembre 2011.

Dans la pratique, l’effort en faveur du logement est inégal. Une note de l’Observatoire Français des Conjonctures Économiques (OFCE) du 5 octobre 2011 indique combien l’effort en faveur du logement est limité :

Dans la pratique également, l’effort en faveur de l’accompagnement social des personnes en situation de précarité est de plus en plus limité, et c’est même à l’arraché que se crée chaque amélioration, alors que les intentions et les discours rassurants sont légion (une rallonge budgétaire, un budget stable pour le secteur de la veille sociale et de l'hébergement, une répartition entre territoires devant être revue pour bénéficier en priorité aux plus nécessiteux, etc.).

… et une recherche de rationalisation des moyens pour les structures d’accompagnement

Concernant les structures d’accompagnement social, les deux dernières années ont vu apparaître : un référentiel de prestations très ambitieux, une recherche d’optimisation des coûts des structures.

Les structures d’accompagnement social et d’hébergement sont peu connues. La caricature est souvent l’accueil en urgence dans un foyer mal équipé, faisant vivre aux personnes accueillies une nouvelle insécurité.

Les réalités sont bien différentes : concernant les accueils hors urgence : 70 000 places (chiffres DREES 2008 publiés dans le N°766 de juin 2011 de la revue Études et Résultats) avec …

Concernant les accueils d’urgence : 20 504 places (chiffres DREES 2008 publiés dans le N°777 d’octobre 2011 de la revue Études et Résultats) avec …

 

 

 

 

 

 

Ces places d’urgence sont sollicitées selon les modalités suivantes …

 

 

 

 

 

 

 

 

Et surtout, ces places d’urgence concernent, majoritairement, des hommes seuls et âgés de 25 à 40 ans (38 % des accueils) …

 

 

 

Le référentiel des prestations mis en avant par les pouvoirs publics s’appelle le référentiel national des prestations du dispositif d’accueil, d’hébergement et d’insertion (référentiel AHI). Il est ambitieux : un cadre, des prestations très détaillées et exigeantes, un contenu pouvant être utilisé pour construire des projets, bâtir des évaluations, discuter des financements (dialogues annuels, construction de contrat pluriannuels d’objectifs et de moyens). Sur le fond, pas de souci, sinon le trop plein de contenus : en évaluation interne (étude des effets et impacts des actions), il faudra bien faire des choix à partir de priorités…

L’étude des coûts est quant à elle plus problématique : déjà parce que sa réalisation, complexe, a entraîné un coût non négligeable, en tant que tel, retiré des financements des structures. Cette étude a été menée en 2009 auprès de 120 établissements d’hébergement, 9 maisons-relais / pensions de famille et 16 structures de veille sociale. Elle a permis de déterminer 6 groupes de structures :

Les résultats publiés par le ministère sont fort intéressants parce qu’ils différencient fortement les bases de coûts dans les structures : selon la taille, le public, la situation, les types de prestations, la forme de la structure, etc. L’étude permettra de relativiser les approches approximatives pour la fixation des budgets et de favoriser une plus grande cohérence dans les répartitions budgétaires « toutes choses égales par ailleurs », comme on dit en économie. Mais il convient néanmoins de douter d’une utilisation rationnelle : nous sommes en période de réduction budgétaire, et l’application automatique d’un taux de réduction égal pour tous est plutôt la règle. Il est à craindre que les outils de plus en plus sophistiqués (et donc de plus en plus onéreux) n’apportent qu’un habillage à une pratique budgétaire simpliste, pour ne pas dire injuste.

 

Une vraie politique d’inclusion sociale ?

Plus que jamais, la crise générant une augmentation de la précarité, il me semble nécessaire de reprendre par le début une politique réelle de lutte contre la précarité et la pauvreté, y compris bien sûr dans l’optique du logement d’abord, qui soit conçue autour de « l’inclusion sociale ». S’il n’existe pas de recettes toutes faites, l’humilité s’imposant, il me semble utile de repenser les enseignements du Père Joseph Wrezinski en 1987 : 

- Éviter de partir des problèmes que posent à la société les personnes en situation de précarité, mais bien chercher, surtout, à connaître et à comprendre leur point de vue, les rencontrer, de dialoguer avec elles, les interroger,

- Prendre en compte les personnes accompagnées dans une histoire, avec leur mémoire de la vie passée, individuelle, familiale et sociale, faite d’événements heureux et malheureux, de séparations et de retrouvailles, de courage devant l’adversité, d’espoirs et d’aspirations,

- Prendre en compte la mémoire de la manière avec laquelle la société s’est comportée à l’égard des pauvres,

- S’interroger ensemble pour savoir dans quelle mesure les connaissances dont notre société dispose (statistiques, scientifiques, administratives...), les politiques ou les référentiels, études de coûts, affectation de moyens, etc. concernent bien les plus pauvres, les plus rejetés, les plus oubliés.

- Développer des programmes d’actions appropriées, comportant une mobilisation du corps social et des expérimentations d’action globale à une échelle locale.

- Affirmer une exigence éthique en termes de droits de l’homme : l’assistance n’est pas suffisante.

Daniel GACOIN

L’inclusion sociale en difficulté (1) : 2011, « annus horribilis » pour les centres d’accueil pour demandeurs d’asile ?

   

L’apparition d’un concept

Le terme « d’inclusion sociale » est utilisé depuis les années 2000 par les pouvoirs publics pour évoquer l’accompagnement spécialisé des personnes en difficulté sociale. Il s’agit d’éviter de parler seulement de lutte contre l’exclusion (approche réductive) ou d’aide aux exclus (approche stigmatisante ou de simple assistance). Il s’agit aussi d’éviter la seule notion d’intégration des personnes : approche statique, centrée sur une place à prendre, jugée trop dure (c’est la personne désignée qui doit se transformer). Il s’agit enfin de dépasser la seule insertion sociale : approche limitée, qui vise l’adaptation, le lien et le changement réciproque de regard, mais jugée trop floue, trop molle.

Le terme a été utilisé, dès les années 1990, par les spécialistes anglo-saxons de l’action sociale. Un doute existait alors sur son utilisation dans notre pays. C’est l’Union européenne qui a favorisé sa diffusion : Traité de Nice (2001), Déclaration de Madrid (2002), Traité de Lisbonne (2007) ont soutenu progressivement des domaines de compétences partagées, entre États et Union Européenne. Ils ont également fait apparaître le terme d’inclusion sociale (non-discrimination, politiques actives, accompagnement des personnes et transformation sociale).  Ils ont posé les fondements d’une stratégie européenne à ce sujet, l’Union devant favoriser une articulation des politiques nationales et européenne selon une Méthode Ouverte (certains diront trop floue) de Coordination (MOC). L’Union devient un support pour les politiques, à travers la MOC ou avec une mobilisation de fonds structurels.

Le concept porte une ambition : que toutes les personnes et groupes en difficulté sociale participent et soient membres de la société, que se mettent en œuvre une activation / transformation de ces mêmes personnes et une activation / transformation des réseaux, conditions de vie, environnements, liens sociaux, lieux de vie et organisations civiles. Le concept dépasse ainsi la simple idée d’amener « en‐dedans » ceux qui sont « en‐dehors ». Mais se pose alors la question des applications : discrimination positive ? Transformation des modes de pouvoirs ? Action sociale globale visant la modification des équilibres dans les liens sociaux ? On comprendra que l’usage de ce terme est un progrès, mais aussi que ses multiples dimensions constituent un risque : « qui trop embrasse, mal étreint », dit le proverbe. Ce n’est pas l’usage du terme, mais les faits qui donneront, ou pas, sa vraie valeur au concept.

 

L’utilisation du terme en France

En France, le terme a aussi été repris pour désigner un secteur d’activité spécifique, constitué par près de 3 000 établissements sociaux : il s’agit des centres d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS), des centres d’accueil pour demandeurs d’asile (CADA), des centres d’hébergement d’urgence (CHU). Cette désignation d’un secteur montre bien l’ambition (redéfinition de l’objet de ces structures) et une limite (l’inclusion sociale circonscrite à un secteur spécialisé).

 

La place particulière des CADA

Dans cet ensemble, les CADA occupent une place particulière : un statut distinct des CHRS depuis 2006, un public particulier (réfugiés politiques), un nombre limité de centres (275). Ces derniers assurent l’accueil de 21 410 demandeurs d’asile (chiffres 2010) avec un hébergement (structure collective ou diffuse) et un accompagnement administratif, social et médical, une scolarisation des enfants si l’accueil concerne une famille, une animation sociale, un accompagnement de la sortie au moment de prendre sa place dans la société française. Le nombre de places a fortement évolué en 2004-2006 (+ 30 %), puis en 2010 (+ 1000 places).

Pour entrer en CADA, le futur usager doit avoir déposé une demande de demandeur d’asile auprès de l'Office Français de Protection des Réfugiés et Apatrides (OFPRA) qui lui proposera d'être demandeur d'une protection au titre :

- de réfugié : « toute personne qui [...] craignant avec raison d’être persécutée en raison de sa race, de sa religion, de sa nationalité, de son appartenance à un certain groupe social ou de ses opinions politiques, se trouve hors du pays dont elle a la nationalité et ne peut ou, du fait de cette crainte, ne veut se réclamer de la protection de ce pays »,

- de bénéficiaire d’une protection subsidiaire : « toute personne qui ne remplit pas les conditions d’octroi du statut de réfugié [...] et qui établit qu’elle est exposée dans son pays à une des menaces graves suivantes : a) la peine de mort; b) la torture ou des peines ou traitements inhumains ou dégradants ; c) s’agissant d’un civil, une menace grave, directe et individuelle contre sa vie ou sa personne en raison d’une violence généralisée résultant d’une situation de conflit armé interne ou international ».

- d’apatride : « toute personne qu’aucun État ne considère comme son ressortissant en application de sa législation ».

 

Les CADA bien au cœur d’une recherche d’intégration

Le tableau paraît positif, d’autant qu’il s’appuie sur des textes fondamentaux. La constitution française indique depuis 1958, dans son préambule, que « Tout homme persécuté en raison de son action en faveur de la liberté a droit d’asile sur les territoires de la République ». La France est en outre engagée par une obligation internationale (signature de la convention de Genève du 28 juillet 1951) et par une directive de l’Union européenne : « l'État doit fournir aux demandeurs d'asile le logement, la nourriture et l'habillement, […] en nature ou sous forme d'allocation financière ou de bons, ainsi qu'une allocation journalière, (…) prendre les mesures qui leur garantissent un niveau de vie adéquat pour leur santé et pour assurer leur subsistance » (directive 2003/9/CE du 27 janvier 2003). 

Mais surtout, les missions des CADA (bien que ne faisant pas de l'insertion le coeur de cible officiel)  demandent de fournir des prestations comportant la marque d’un véritable travail social : accompagnement, aide à l’intégration, lien social, confrontation aux fondements de la vie sociale et civique, aide à l’emploi, écoute et soins, etc. D’ailleurs, sur un plan national, après une remise en ordre du dispositif dans la première partie des années 2000, nous avons assisté à une véritable professionnalisation de l’action des CADA, reconnue par tous.

 

Les CADA loin de l’inclusion sociale

Au-delà du tableau positif, les évolutions sociétales montrent pourtant une réalité plus problématique : le changement de regard, l’acceptation du lien social avec les bénéficiaires des CADA, les processus inclusifs restent lettre morte. La médiatisation de thèmes comme la lutte contre l’immigration irrégulière ont, en fait, substitué à l’image de la victime celle de l’utilisateur abusif des dispositifs : il entre sur notre territoire, fait une demande abusive de statut de réfugié et, s’il est débouté, se glisse dans l’anonymat en restant des années, irrégulièrement, dans notre pays. Avec une telle vision, comment parler d’inclusion sociale alors que la défiance, la chicanerie, l’image du tricheur progresse, voire envahit l’horizon ?

Il peut exister des situations abusives, indéniablement. Cela justifie t-il que l’on ne mette en avant que ce risque, sans prêter attention aux situations humaines et de droit ?

 

Les CADA et la lutte contre l’immigration irrégulière, la politique sécuritaire 

La réalité nouvelle des CADA, c’est un regard insidieux des pouvoirs publics : les CADA soi disant complices des comportements abusifs. Une volonté se dessine : que les CADA montrent leur bonne volonté en acceptant de fournir toutes les données concernant les personnes accueillies, signalent les situations abusives, en provoquant même la venue des forces de l’ordre pour des reconduites à la frontière. Rien n’est dit clairement, mais cela progresse, comme la volonté de sécurité publique. Comment parler d’inclusion dans cet autre développement du climat de défiance, à l’égard des personnes comme des structures d’accompagnement ? Il va de soi qu’il ne s’agit pas de plaider pour que les CADA se comportent illégalement, simplement, le rapport à la loi et un accompagnement vers une sortie doivent se réaliser sans confusion des genres.

 

Une convention des CADA qui évolue

Depuis 2007, c’est autour de la convention entre chaque CADA et l'État que se jouent ces progressions. Le support en vigueur vient de trouver une nouvelle mouture depuis un décret de juillet 2011. D'une part, elle confirme la progression lente des règles d’admission et de sortie (y compris pour les personnes déboutées de leur demande, qui peuvent après cette décision rester un mois dans la structure), d’information sur les situations auprès des autorités publiques. D'autre part, elle apporte des nouveautés : baisse des taux d'encadrement et des normes de qualification > voir plus loin.

 

La baisse des financements

L’élément le plus problématique aujourd’hui, qui suscite de nombreuses protestations, et de tout bord, c’est la baisse des financements des CADA. La loi de finances initiale pour 2011 a prévu une baisse de 4 % de la ligne budgétaire consacrée aux CADA, et le budget pluriannuel 2011-2013 prévoit de nouvelles réductions budgétaires sur cette ligne en 2012 et 2013. Après les augmentations antérieures, nous pourrions nous dire que ce n’est pas si grave. En réalité, nous sommes devant une mesure qui est sans corrélation avec les besoins, liés aux engagements de la France. Diminuer les budgets alors que le nombre de demandeurs d’asile baisse ? Rien de plus normal. Malheureusement, ce n’est pas exactement le cas :

- d’une part, les demandes d’asile, en France augmentent, alors que ce n’est pas le cas dans d’autres pays, en témoignent les chiffres du Haut-Commissariat aux Réfugiés (organisme de l’ONU) reproduits ici. À noter l’augmentation 2009-2010, visible dans le tableau ci-contre suit celle de 2008-2009 : + 10,3 %.

- d’autre part, le taux d’acceptation des demandes d’asile est en augmentation (moins de demandes abusives, meilleure formation des juridictions et personnes chargées des dossiers).

Les diminutions budgétaires des CADA sont ainsi ciblées :

- Budget 2010 : 202, 294 millions d’€.

- Budget 2011 (annoncé en mai) : 190,988 millions d’€ soit une baisse de 5,589 % / 2010, plus que les 4 % annoncés.

- Budget 2011 (annoncé en août) : 199 millions d’€ soit une baisse de 1,63 % / 2010, moins que les 4 % annoncés.

- Budget 2011 (nouvelle annonce en septembre) : 199 millions d’€ soit une baisse de 1,63 % / 2010, mais avec une modification (infime) de la répartition entre régions.

La baisse financière n’est pas, en soi, le signe d’une nouvelle diminution, contradictoire,  de l'attention des pouvoirs publics à l’égard de l’inclusion sociale des demandeurs d’asile. Elle signale simplement une approche généralisée, sans ciblage, dans la réduction générale des dépenses publiques, sans prise en compte des conséquences de la baisse des moyens pour les besoins actuels (augmentation des demandeurs d’asile) et les besoins futurs (inadaptation sociale des demandeurs d’asile insuffisamment accompagnés).

Par ailleurs, cette baisse des financements va certainement connaître un nouvel épisode, après l'exploitation d'une enquête (lancée en juin 2011, avec le soutien d'un cabinet d'audit) sur la structure des coûts / dépenses des CADA, vraisemblablement avec une avancée vers une tarification ciblée, avec codification des actes comme dans le secteur sanitaire (ce que certains appellent la « gouvernance T2A »).

 

La baisse des taux d’encadrement

Ce point est encore plus problématique : un courrier d’avril 2011 aux préfets de région, le décret du ministère de l’intérieur de juillet 2011 visent à « assouplir » les taux d’encadrement dans les CADA, le  :

- En 2008, les taux d’encadrement comprenaient obligatoirement 1 ETP professionnel pour 10 demandeurs d’asile, et un taux de personnel socio-éducatif d’au moins 60 % du personnel,

- À partir de juillet 2011, ces taux d’encadrement comprennent 1 ETP professionnel pour 15 demandeurs d’asile, et un taux de personnel socio-éducatif d’au moins 50 % du personnel.

Le tollé est important, désignant un « détricotage du dispositif social accompagnant la convention de Genève » selon France Terre d’Asile. Le Ministère de l’Intérieur répond qu’il s’agit d’un plancher, autrement dit, que les taux pourront être plus élevés, « déterminés conjointement avec le gestionnaire, en tenant compte notamment de la structure du CADA et du profil des publics accueillis ». Difficile d’y croire…

 

Un rapport public non publié

L’Inspection générale des Affaires Sociales (IGAS) a mené  en 2010 une mission d’expertise sur les CADA, notamment sur les coûts liés aux prestations des CADA. Malgré les demandes de publication de ce document, celui-ci est longtemps resté secret, empêchant ainsi de discuter des questions de manière sérieuse. Ce n'est qu'en juin 2011 qu'il a été publié, de manière subreptice, dans l'annexe 3 du rapport d'information (commission des finances) du Sénat. À noter : le contenu du rapport de l'IGAS sur les coûts des CADA n'était-il pas suffisant ? Est-il nécessaire de rajouter l'intervention d'un cabinet d'audit, alors que nous sommes en période de recherche d'économies, pour travailler sur les mêmes contenus ?

 

Les retards de paiement

Le début de l’année avait également été particulièrement difficile pour les CADA du fait d’un retard considérable dans le paiement par l’État des sommes permettant de fonctionner : les CADA ont dû faire appel à des relais financiers auprès des banques : paiement d’agios ou crédits à court terme. La Fédération Nationale des Associations d’Accueil et de Réinsertion Sociale (FNARS) ainsi indiqué qu’à la fin du mois de mai, « une trentaine d'associations de solidarité auront versé 150.000 € d'agios ».

L’origine du problème ? Le fameux nouveau logiciel de gestion du nom de Chorus, en cours de déploiement dans les ministères et services déconcentrés. L 'idée de Chorus était séduisante : remplacer les multiples applications existant dans chaque ministère par un seul système d'information comptable et financier pour l'ensemble de l'État. Lancé en 2006, ce projet Chorus devait être définitivement mis en place dans les ministères au 1er janvier 2010. À l'hiver 2009, après un premier rapport alarmant de la Cour des comptes, Bercy a dû repousser l'échéance au 1er janvier 2011. Le coût du système : 1,1 milliard d’€. Le lancement au ministère de la Défense a été l’objet de nombreux bogues : retard de paiement à 5 milliards d'€ avec de nombreux fournisseurs payés très en retard. L’Éducation nationale a suivi dans l’essuyage des plâtres. Tout le monde en convient, Chorus n’a pas fini de faire des siennes malgré les discours lénifiants. En tous cas, les CADA en ont été les victimes, devant faire face à des frais supplémentaires, alors que les budgets sont pourtant revus à la baisse.

 

La question des DOM

Pour terminer, il est utile de rappeler, malgré quelques projets en cours d’étude, qu’il n’existe pas de CADA dans les départements d’Outre mer, ce qui crée une situation d’exception alors qu’au moins 2 départements (Mayotte, Guyane) sont fortement sollicités par des demandeurs d’asile. Tous les rapports (Sénat, Assemblée nationale, experts,…) le confirment depuis 2006 et encore les derniers de 2011, c’est un vrai problème qui, non résolu à terme, va développer des situations d’exclusion et d’insécurité pour ces territoires.

 

Une conclusion ?

L’inclusion sociale des demandeurs d’asile recule, non de manière spectaculaire, mais par le début d'une érosion lente. Je ne pense pas que l’on puisse dire que 2011 a été une « annus horribilis », simplement une année déprimante, décourageante, absurde par le décalage entre les discours et les réalités.

Daniel GACOIN

Coopérations et fusions en action sociale et médico-sociale : des confusions dont il est nécessaire de sortir ?

 

Dès 2006, je commentais ici la réglementation nouvelle concernant les Groupements de Coopération Sociale et Médico-Sociale (GCSMS). Après la loi du 2 janvier 2002, le décret N°2006-413 du 6 avril 2006 créant cette structure régementaire, suivi d’une circulaire en août 2007, proposait un support pour développer des coopérations entre organismes pour des projets communs ou des mutualisations de moyens. L’article L. 312-7 du Code de l’action sociale et des familles avait ainsi une traduction concrète. Chacun supposait à l’époque que nous assisterions à une ruée vers ce type de structure, tant la volonté de coopération faisait partie des incontournables de l’action sociale et médico-sociale. Plus de 5 ans après, où en est-on ?

 

Un colloque très intéressant sur le thème

J’ai eu la chance d’animer un colloque organisé le 14 mars 2011 par la Fédération d’Entraide Protestante (FEP) avec le soutien de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) sur le thème. Ce colloque était le point d’orgue d’un programme mis en place par la FEP depuis deux ans, le programme Cooperact©. Le colloque s’est tenu dans les locaux de la Direction Générale de la Cohésion Sociale (DGCS), et sa directrice, Sabine Fourcade, qui venait d’être nommée, a introduit ses travaux.

Le colloque réunissait des témoins, structures ou associations, présentant des expériences de coopération ou de GCSMS, et des fédérations associatives : par exemple la Fédération des Établissements Hospitaliers et d’Aide à la Personne (FEHAP), la Fédération Nationale des Associations d’Accueil et de Réinsertion Sociale (FNARS), l’Union Nationale Interfédérative des Œuvres Privées Sanitaires et Sociales (UNIOPSS), la Fédération Nationale des Associations de Directeurs d'Établissements et services pour Personnes Âgées (FNADEPA), la Fédération Nationale des Institutions Sociales d’Inspiration Chrétienne (FNISASIC). Les actes de ce colloque ont été publiés et si vous le souhaitez, il est possible de les demander en s’adressant à la Fédération d’Entraide Protestante. Étant l’animateur de ce colloque, présentant également une synthèse des réflexions à la fin de la journée, je ne suis pas totalement objectif pour en présenter la richesse, mais il me semble important de l’utiliser pour répondre à la question de départ : où en est-on, 5 ans après le décret sur les GCSMS ?

 

Des ambitions fortes et des espoirs déçus

Le décret de 2006 et la circulaire d’août 2007, les incitations financières, les formations diverses sur le thème, les propos des pouvoirs publics, tout indique une ambition forte, un investissement public dans les futurs GCSMS. Il est question d’un outil essentiel pour soutenir des nouvelles formes de service : il peut soutenir la proximité à l’usager, des « paniers de services », la prise en charge et l’accompagnement des parcours individualisés, une continuité et une diversification des réponses. Il est aussi question d’un support de nouvelles dynamiques (contractualisation, coopération, réseaux) constituant « le cadre rénové » de l’action sociale et médico-sociale, avec responsabilisation et adhésion des acteurs. Enfin il est évoqué un outil de promotion de « gouvernances transversales », à travers de nouvelles organisations et processus décisionnels (diagnostics et objectifs partagés, mise en relation des acteurs) avec définition de projets communs conçus localement à proximité des besoins.

Mais la réalité des GCSMS est très en deçà : initiatives très peu nombreuses, certes utiles par leur qualité ou leur pertinence, mais rares. La DGCS elle-même convient de ce décalage ambition / réalité.

 

Une première explication

La relative désaffection pour la structure GCSMS peut trouver son origine dans deux phénomènes :

> Le sentiment que la structure GCSMS, apparemment simple, peut s’avérer complexe sur certains points, voire receler des chausse-trappes. Par exemple, l’assujettissement possible à la TVA (essentiellement pour des services rendus à des tiers ou pour la fourniture de biens). Autre exemple : les règles pour le calcul de la taxe sur les salaires sur les rémunérations correspondant à la part de recettes non assujetties à la TVA (avec des exceptions). Dernier exemple : l’exonération de l’impôt sur les sociétés (IS) et donc le règlement de cet IS par ses membres, avec néanmoins le choix par le GCSMS d’un assujettissement à l’IS, alors soumis, si son CA est supérieur à 400 000 €, à l’imposition forfaitaire annuelle (IFA). Ce sentiment est souvent lié à une paranoïa ambiante, plus qu’à des réalités objectives.

> Un sentiment, chez les organismes gestionnaires, que, s’ils entrent dans une structure GCSMS, ils pourront être victimes de stratégies de type « cheval de Troie » (un partenaire qui entre chez soi, pour ensuite combattre de l’intérieur).

La désaffection à l’égard des structures GCSMS reste pourtant étonnante tant - comme il a été rappelé par D. Causse, représentant la FEHAP au colloque du 14 mars 2011 - la coopération autour de projets ou de rencontres, de collaboration d’acteurs d’horizons différents est inscrite dans les gènes mêmes des associations d’action sociale et médico-sociale.

 

Un contexte qui embrouille

En réalité, il me semble que deux autres phénomènes expliquent l’origine de cette désaffection.

> Les discours des pouvoirs publics lient constamment leurs propos sur les nécessaires coopérations à d’autres, plus globaux, sur l’amélioration du service rendu, l’efficience des dispositifs (le meilleur coût possible), l’efficacité des actions, voire la performance des organisations. Ils lient les possibles GCSMS à une perspective de restructuration générale du secteur social et médico-social, à 10 ou 15 ans, de manière transversale (avec le sanitaire). Or, la bien nécessaire adaptation au réel ne signifie pas adhésion aux valeurs uniquement gestionnaires du secteur, d’autant que cette progression gestionnaire est souvent mise en œuvre sans discernement (l’application de normes générales, sans prise en compte de priorités). Mais c’est sur le fond que les organismes, associations notamment, pensent que « Le triptyque "performance / efficacité / efficience", certes nécessaire, ce n’est pas notre langage, notre raison d'être », comme le disait le 14 mars 2011, C. Auberger, représentant l’UNIOPSS.

> Il existe une très forte ambivalence dans les propos des pouvoirs publics autour de l’obligation de se regrouper. Ainsi la directrice de la DGCS, prolongeant des propos de son prédécesseur (pas d’obligation à des regroupements) disait encore le 14 mars 2011 que « la DGCS n'a pas comme objectif de réduire le nombre d'interlocuteurs. Notre objectif est d'assurer que la meilleure qualité sur le terrain soit mise en œuvre avec la meilleure efficacité possible, ce qui ne veut pas forcément dire réduire le nombre d'interlocuteurs ». Mais en parallèle, un témoin rappelait son expérience de 2009 : « la directrice de DDASS rencontre 4 organismes et pose un diktat : un regroupement pour bâtir ensemble un projet de coopération et arriver avant le mois de juin 2009 à une fusion de quatre établissements : mise en commun des habilitations d'établissements, CPOM (Contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens) commun et finalement une seule entité ». Le volontarisme en matière de fusions de structures peut avoir sa raison d’être. Ainsi le représentant de la FEHAP au même colloque disait : « je préfère mille fois cette phrase de M. Trégoat qui dit : "CPOM ou rassemblements ou coopérations, il faudrait que le secteur évolue vers 8 000 têtes de pont, en tout cas quelque chose qui rende la discussion ou la négociation contractuelle pluriannuelle et stratégique de qualité" au discours plus prudent, plus léché tenu depuis par la DGCS, indiquant que "on ne forcera personne, et que chacun fera à son rythme, mais pour les petites associations cela va être difficile" ». Globalement, il est légitime de penser que la dispersion actuelle d’organismes gestionnaires est une faiblesse du secteur social et médico-social : Attention ! Cela ne veut pas dire que je plaide uniquement en faveur de gros organismes, de possibles « administrations-bis ».

 

Les confusions coopérations / fusions

Ce qui brouille le plus l’horizon, dans le contexte actuel, c’est la vision que les pouvoirs publics, ou parfois les acteurs de terrain, peuvent avoir des coopérations

La réalité en effet c'est que : 

> Il existe tout d’abord une première approche : au niveau micro-opérationnel (intervenants) ou méso-organisationnel (structures), la coopération concerne des actions ou moyens articulés autour de situations et de professionnels engagés dans des prises en charge,

> Il existe également une deuxième approche : des coopérations consistent à mettre en commun des moyens ou à s’engager ensemble dans une action / un programme, que chacun ne pourrait réaliser seul.

> Il existe enfin une approche interinstitutionnelle : la coopération concerne alors des rapprochements et d’éventuelles transformations institutionnelles (fusion, union ou structure commune de type GCSMS avec maintien des identités propres).

Or, paradoxalement, l’élément qui émerge dans les discours sur les GCSMS, c’est le troisième horizon, comme l’indique le terme devenu courant de « fusion-coopération ». La paranoïa est alors importante… Si le premier texte qui parlait de diminution était un rapport parlementaire (rapport Bur), suivi d’expressions individuelles de membres de l’ancienne DGAS intervenues ensuite en écho, leurs propos n’évoquaient pas en tant que tel le nombre de structures. Ils désignaient la diminution du nombre de négociations budgétaires (c’est bien différent et cela passe essentiellement par les CPOM !) à diviser, lui, par dix, à terme. Étonnement, le mot d’ordre s’est transformé, avec de multiples variations (« ils veulent passer de 30 000 à 3 000 organismes gestionnaires », « les petites associations vont être regroupées, ou vont devoir fusionner »), au point d’ailleurs de rencontrer les pratiques effectives de certaines autorités de contrôle, au niveau territorial. Et l’exemple du secteur sanitaire est alors mis en avant pour évoquer une culture interventionniste et beaucoup plus jacobine des pouvoirs publics dans le pilotage à distance des structures.

 

Revenir à l’essentiel

Sans se centrer sur la question des fusions, il me semble, pour le dire rapidement, nécessaire de ne pas identifier les GCSMS à la perspective d’une fusion. Si celle-ci a de possibles vertus, autant l’aborder directement. Le plus important pour les coopérations, à mon sens, est ailleurs :

> D’une part, de plaider pour des approches (pourquoi pas alors une structure juridique comme le GCSMS ?) qui développent la mise en commun de pratiques, de moyens, de projets. C’est possible, c’est nécessaire.

> D’autre part, de mettre en valeur les initiatives existantes :

- collaborations / coopérations autour des accompagnements de parcours de personnes en difficultés (relais, accompagnements conjoints, temps de ruptures assumés par une autre structure, temps de réflexion soit sur les repères de pratiques, soit sur des résolutions de situations difficiles), allant parfois jusqu’à des réseaux coordonnés autour des personnes ;

- regroupements, autour d’instances ou simplement d’actions, pour favoriser une meilleure évaluation de situations afin de développer des orientations adaptées ;

- regroupements pour créer des moyens ou mutualiser des moyens : outils logistiques communs, outils de formation ou d’évaluation communs, démarches d’évaluation construites en commun, voire fonctions habituelles de siège social assurées en commun ;

- regroupement autour de projets expérimentaux ;

- associations d’associations, ou GCSMS, permettant de développer une lisibilité externe et une animation interne, en réseau.

> En outre, d'affirmer que pour ces approches bien différentes des fusions, des méthodologies spécifiques sont nécessaires et des moyens à mobiliser. Ils sont internes, et les structures concernées devraient apprendre à les construire, ou bien externes, et les pouvoirs publics devraient participer à leur développement.

> Enfin, d'indiquer que la formation à de nouvelles fonctions liées aux coopérations est encore insuffisante. Il est ainsi nécessaire de former les responsables aux fonctions stratégiques et organisationnelles : articulation entre une activité constante ou en développement et une forme organisationnelle (niveau politique, niveau stratégique, niveau organisationnel). Il est aussi important de former les acteurs du social aux métiers d’animation ou de coordination (animateur de réseaux autour de situations ; coordinateur et animateur d’acteurs techniques, au statut différent, au sein de groupements ou de structures de coopération).

Sortons donc des confusions, entrons dans les vraies questions, en phase avec les besoins…

Daniel GACOIN

Des nouvelles de l’évaluation en action sociale et médico-sociale (4) : les compétences des évaluateurs ?

 

Les repères des évaluations …

Dans mes trois derniers billets, j’ai rappelé les exigences des pouvoirs publics, ou les repères qu’ils ont posés depuis 2 ans, pour les évaluations internes et externes des Établissements et Services Sociaux et Médico-Sociaux (ESSMS) :

- Ces évaluations s’inscrivent dans un processus continu et dans un calendrier (tous les 5 ans pour les évaluations internes, deux fois pendant une autorisation de 15 ans pour les évaluations externes).

- Elles dépassent l’examen d’une conformité de pratiques au regard de standards ou de référentiels : pour une part (droits des usagers, projets personnalisés, sécurité, etc.), elles interrogeront l’effectivité des pratiques, pour une autre, elles interrogeront l’atteinte des objectifs au regard des besoins des usagers par étude des effets et des impacts des actions.

- Les évaluations externes auront des conséquences indéniables : selon l’article L. 313-1 du Code de l’action sociale et des familles, le renouvellement d’une autorisation de fonctionner d’un ESSMS est « exclusivement subordonné aux résultats de l'évaluation externe » (celle qui est réalisée au plus tard 2 ans avant la date du renouvellement de l’autorisation).

- Les évaluations externes ont un coût : pour une structure de taille moyenne, il sera de l’ordre de 10 000 euros, comme l’indique l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) malgré les propos contradictoires de la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS).

- Ces évaluations externes doivent respecter des obligations réglementaires. Dans le cas contraire, l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) pourrait retirer leur habilitation aux organismes évaluateurs concernés.

… et les pratiques décalées

Mes billets détaillaient également les « petits arrangements », en cours, avec ces exigences. On trouve ainsi, notamment du côté des évaluateurs externes, de nombreuses dérives : dévoiement des missions de l’évaluation (mise en avant d’un examen de conformité des pratiques au lieu d’un examen de l’efficience de ces pratiques et de l’atteinte des objectifs), contenus obligatoires non respectés, pratiques commerciales faisant suspecter une qualité insuffisante, conflits d’intérêts, tarifs exotiques (prix promotionnels aberrants ou exagérément élevés). Je l’indiquais début août : il est nécessaire que l’ANESM puisse monter en charge pour sanctionner les écarts manifestes. On aura compris que je trouve déjà que des sanctions justifiées ne l’ont pas été et ne le seront peut-être jamais si tout continue comme aujourd’hui. En effet, il n’est pas sûr que l’ANESM parvienne à ses fins.

 

La question des compétences chez les évaluateurs externes…

Sur ce thème des compétences, le décret n° 2007-975 du 15 mai 2007 stipulait des exigences précises pour chaque organisme habilité appelé « l’évaluateur » (usage du singulier) et pour ses intervenants appelés « les évaluateurs » (usage du pluriel).

Pour chaque organisme habilité, ces exigences comportent :

> De nécessaires garanties éthiques (absence d’intérêt financier) et de rendu compte de sa mission (un rapport individualisé au commanditaire, un compte rendu d’activité à l’ANESM),

> Des compétences initiales : compréhension du projet de l’établissement ou service, du contexte ; capacité à définir des questions ; capacité à présenter une proposition avec un plan d’intervention  clair (étapes, méthode d’évaluation envisagée, modalités de recueil des informations) ; capacité à se situer dans une logique d’écoute des professionnels et des usagers pour faire émerger des propositions d’évolution ; capacité à présenter clairement et précisément un devis (nombre de jours pour chaque étape, prix par journée, rapport qualité/prix).

Pour les intervenants (« les évaluateurs »), ces exigences comportent :

> Les mêmes garanties éthiques que celles de l’organisme habilité qui les emploie,

> Des compétences initiales :

- Une expérience professionnelle dans le champ social ou médico-social,

- Une formation aux méthodes évaluatives s’appuyant sur celles existant en matière d’évaluation des politiques publiques et comportant une méthodologie d’analyse pluridimensionnelle, globale, utilisant différents supports,

- Des connaissances actualisées et spécifiques dans le domaine de l’action sociale, portant sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles validées, sur les orientations générales des politiques de l’action sociale et sur les dispositifs,

- La capacité d’approche transversale et d’adaptation à la diversité des problématiques,

- Des modalités de travail qui garantissent un examen contradictoire des points de vue exprimés.

Émergeaient ainsi très fortement : 1. « La formation aux méthodes évaluatives s’appuyant sur celles existant en matière d’évaluation des politiques publiques, etc. » (très différente donc d’une formation aux démarches qualité ou de certification), 2. « L’expérience professionnelle dans le champ social ou médico-social » (indiquant une activité probante dans une fonction d’accompagnement).

Dans un premier avis (N° 2009-22 du 8 juillet 2009), le Conseil scientifique de l’ANESM avait indiqué que « en raison de l’antériorité faible et de la forte hétérogénéité des formations existantes actuelles, le conseil scientifique considère que l’exigence de formation des évaluateurs des organismes habilités ne peut constituer un critère opposable, et estime qu’il convient de se reporter à l’examen de l’expérience professionnelle dans le champ social et médico-social. » Dans un deuxième avis (N° 2009-23 du 8 juillet 2009), il avait complété le propos : les équipes d’évaluateurs devraient comprendre « des compétences spécifiques nécessaires à l’évaluation de chacune des activités déployées (médicale, sociale, sociologique, éducative…) » au sein de l’ESSMS concerné, avec donc une expérience  dans une fonction d’accompagnement (avoir agi, comme professionnel, dans une fonction identifiée et dans le secteur).

… avec les manques actuels de compétences effectives chez certains évaluateurs…

Dans mon billet du 2 août (cliquer ici pour y accéder), j’ai présenté 6 cas de figure d’arrangements ou, pour être plus juste, d’écarts entre les exigences publiques et les réalités chez les évaluateurs. Je suis obligé d’en ajouter un septième : des évaluateurs ne présentant pas de compétences « nécessaires à l’évaluation de chacune des activités déployées (médicale, sociale, sociologique, éducative…).

Il existe en effet fréquemment des évaluateurs engagés par des organismes habilités qui ne présentent pas ces compétences : par exemple des consultants spécialistes d’autres domaines (management, démarche qualité, etc.) auxquels sont adjoints un ou deux professionnels du social ou du médico-social. La proportion est difficile à connaître, en l’absence de données transmises par l’ANESM : en fonction des retours qui me sont transmis, elle semble être de l’ordre de ¾ de professionnels du champ social ou médico-social pour ¼ de non-professionnels. Dans certains cas non isolés, la prédominance va à des non-professionnels du social ou médico-social. Et dans des situations, rares, les intervenants sont exclusivement des non-professionnels.

L’ANESM est censée recevoir des informations sur cette question, dans les rapports d’activité semestriels des organismes habilités. Mais la forme actuelle du rapport est insuffisante : par mission, il est demandé une présentation de chacun des « évaluateurs » avec « sa formation, le nom de l’employeur principal et la réalité d’une signature sur l’honneur des principes éthiques du cabinet ». On ne voit pas bien comment l’ANESM peut ainsi contrôler l’ampleur de l’expérience professionnelle dans le champ social et médico-social. Je note que l’ANESM intègre d’emblée une pratique possible : des professionnels en activité, effectuant des missions d’évaluation sous forme de vacations.

Pour poursuivre les réflexions de mon billet précédent, que se passera-t-il si des non-professionnels sont engagés dans une mission d’évaluation : l’ANESM peut-elle retirer une habilitation pour non-respect du décret du 15 mai 2007 ? Sur le papier oui, mais dans la réalité ? A ce stade, c’est encore l’inconnu… Je plaiderai toujours pour une approche très stricte et des sanctions radicales… On en est loin aujourd’hui !

… et la question de leur formation

Le marché de la formation pour l’évaluation est en phase d’explosion, à la mesure des rêves de certains (une activité nouvelle, un marché rémunérateur,…). On trouve déjà aujourd’hui le meilleur (formations adaptées, avec une vraie connaissance du social/médico-social, un apprentissage de formes diversifiées de recueils de données et une réelle étude des effets/impacts des accompagnements) et le pire (organismes qui cherchent uniquement à vendre, parfois avec des publicités tapageuses ou des tarifs très élevés, et des contenus très décalés).

J’ai souvent été interpelé par des personnes cherchant les meilleures filières : à mon sens, il faut chercher du côté de l’ANDESI, ou de l’ESTES à Strasbourg ou de l’ARAFDES à Lyon, à travers les cursus de formation établis en partenariat avec RH & organisation de F. Charleux (étant entendu que je n’ai aucun intérêt commercial pour faire cette recommandation). Pour les autres organismes de formation, je suis souvent circonspect devant l’offre commerciale qu’ils proposent.

Mais au-delà, je souhaiterais que la DGCS, en lien avec l’ANESM et des experts de l’évaluation, puisse officialiser une charte minimale opposable pour les produits de formation des évaluateurs externes. Compte tenu des enjeux, il y a urgence…

Daniel GACOIN

Des nouvelles de l’évaluation en action sociale et médico-sociale (3) : l’ANESM a t-elle les moyens de ses exigences ?

 

L’agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) vient, à travers un courrier et son dernier rapport d’activité, de prononcer des exigences, voire des menaces, à l’égard des évaluateurs externes insuffisamment respectueux de leurs obligations : du sérieux ? De simples effets d’annonces d’une agence en perte de vitesse ?

 

Un petit rappel avant de répondre à ces questions…

Depuis la loi du 2 janvier 2002, la mise en place des repères réglementaires ou méthodologiques a été très lente pour les évaluations des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS). Cette lenteur, problématique, était nécessaire pour faire avancer une culture globale et une définition plus précise de l'évaluation :

> Son objet : pas un contrôle de conformité des pratiques à l’égard d’un référentiel, mais un examen de la pertinence et de l’atteinte des objectifs, avec étude des effets et impacts des actions, avec appréciations (pertinence, cohérence, impact, efficacité, efficience) et amélioration continue.

> Sa périodicité : une fois tous les 5 ans pour les évaluations internes, deux fois pendant une autorisation de 15 ans pour les évaluations externes.

> Ses contenus : malgré des spécificités pour l’évaluation externe (suite donnée à l’évaluation interne), 5 types de contenus « incontournables » à examiner pour toute évaluation. Le premier ? Les objectifs / actions / impacts des actions, au regard des besoins des usagers (et non de leur seule satisfaction). Les 4 autres ? 1. L’usager (droits, participation, personnalisation, sécurité), 2. Le lien à un environnement (place dans un territoire, ouverture, accessibilité), 3. Le projet (construction, cohérence, place), 4. L’organisation (ressources humaines, organisation du travail, cadre de vie et d'accueil, ressources financières, systèmes d’information).

> Sa méthode : participative, produisant des connaissances, rigoureuse, avec implication et recueil de la parole des parties prenantes, elle comprend 3 étapes : 1. Construction d‘un cadre et de questions évaluatives, 2. Recueil de données sur le terrain, avec des méthodes variées, 3. Analyse des données jusqu’à des appréciations, puis des recommandations (pour l’évaluation externe) ou un plan d’amélioration (pour l’évaluation interne), le tout traduit dans un rapport.

Hélas, pendant cette période de maturation, deux grandes influences ont pesé sur la pratique des évaluations :

> Les démarches qualité et de certification : basées essentiellement sur la recherche d’une conformité des pratiques et des structures à des normes, elles peuvent parfois être ouvertes à des interrogations d’effets (il s‘agit alors essentiellement de la satisfaction des usagers, loin, très loin donc de tous les effets recherchés dans des accompagnements), elles ont envahi les pratiques évaluatives, les ont perverties bien souvent, et pire, sont présentées comme la vérité de l’évaluation. Depuis près de 3 ans, j’indique que de nombreux cabinets mentent effrontément sur ce thème, pour continuer à vendre des outils et démarches décalés par rapport aux exigences publiques.

> L’arrivée du thème de la performance et la demande de résultats : même si la performance (sa définition) comporte des sens très éloignés de la seule réalisation d’un score, d’un résultat, l’influence du New Public Management (NPM) dans l’action sociale et médico-sociale devient prégnante et les demandes de résultats (niveaux de réalisations de démarches ou effets auprès des usagers) vont peu à peu atteindre les ESSMS si les orientations gouvernementales ne se modifient pas.

 

Des dérives problématiques pour l’évaluation externe

L’influence des démarches qualité ou de certification dans les évaluations externes (qui peuvent aboutir au non-renouvellement éventuel de l’autorisation d’un établissement ou service, pour des raisons éhontées : non respect de procédures, alors même que les objectifs d’accompagnement seraient atteints), se traduit ainsi :

- certains évaluateurs externes rivés au seul horizon d’un référentiel qualité non personnalisé,

- des évaluateurs affirmant que la vérification d’une conformité des pratiques à des protocoles de référentiels correspond à une évaluation,

- des évaluateurs externes agissant au mépris des exigences publiques : 1 à 2 jours de recueil de données sur le terrain là où il en faudrait entre 2,5 (pour les très petites structures) à 8 (pour les plus importantes), la moyenne devant se situer entre 4 et 5 jours,

- des évaluateurs externes montrant des pratiques commerciales dites agressives (casser le nombre de journées et leur tarif pour emporter des marchés, ou à l’inverse imposer des coûts exorbitants) sans rapport avec le sérieux demandé dans la qualité de l’évaluation.

L’habilitation par l’ANESM des organismes évaluateurs, sans exigence de compétences initiales, a été l’élément déclencheur de ces dérives. La stratégie de communication de certains évaluateurs (transformant l’esprit et la lettre du décret du 15 mai 2007) en a été l’élément décisif. La complicité de certains organismes gestionnaires d’ESSMS en a été un facteur favorisant : demandant des évaluations à des niveaux de tarifs et pratiques incompatibles avec ce qui est demandé par les pouvoirs publics en nombre de jours, méthodes, coût / journée, compétences des évaluateurs.

 

Et voilà que l’ANESM se fâche !

Fin décembre 2010, elle annonce qu’elle va contrôler avec fermeté les évaluateurs habilités, en recrutant des spécialistes : l’affaire a fait débat (voir dans ce blog un billet du 20 janvier 2011 et un billet du 30 janvier 2011, ou voir dans le blog de Laurent Barbe son billet du 12 janvier 2011).

Toujours fin 2010, elle s’engage avec la DGCS à proposer une fiche de synthèse / grille de lecture des rapports d’évaluation à destination des ARS ou autorités de contrôle. Elle souhaite exiger un modèle opposable pour ces fiches de synthèse, comprenant un outil d’analyse. Cet outil (en cours de test) s’apparenterait à une matrice résumant les forces / faiblesses / menaces / opportunités (modèle appelé SWOT - voir plus bas) de la structure évaluée. Enfin, elle semble se présenter comme destinatrice des fiches de synthèse.

En mai 2011, l’ANESM transmet aux évaluateurs habilités un courrier très ferme de son directeur. Il leur est rappelé l’obligation d’un rapport d’évaluation par structure autorisée (et non par organisme gestionnaire). Le courrier rappelle que chaque « rapport d’évaluation externe doit être étayé », « certains rapports d’évaluation se contentant d’établir des constats, parfois basés sur des grilles de type « certification », limitant l’évaluation à un contrôle de moyens mis en œuvre ». Ainsi selon l’auteur du courrier, « les critères énoncés par la réglementation en vigueur et par les recommandations (…) de l’ANESM » doivent être respectés, et « les items et la méthodologie fixés par le décret du 15 mai 2007 ne sont pas optionnels ». Sur le dernier point, il est précisé que « leur absence (…) constitue à cet égard un manquement (…) pouvant entraîner une suspension ou un retrait d’habilitation ».  Enfin le courrier ajoute que tout rapport d‘évaluation externe doit «apporter à l’autorité ayant délivré l’autorisation une argumentation sur les données recueillies et l’analyse qui en résulte, permettant de l’éclairer utilement », l’évaluation devant « répondre à des exigences de qualité en termes de pertinence, de fiabilité, d’objectivité et de transparence » et interroger « la mise en œuvre d’une action, sa pertinence, les effets prévus et imprévus, son efficience, en considération du contexte observé ». La conclusion du directeur de l’ANESM dans ce courrier : « le rapport ne peut ainsi se contenter de faire état de la mise en œuvre de tel ou tel dispositif mais en assurer l’évaluation ».

Chacun aura compris que ce courrier met le doigt sur des manquements déjà constatés : simple avertissement ou communication sur de futures procédures de sanctions ?

 

Quelle suite concrète en termes de sanction en cas de non-respect de ces exigences ?

1^er cas de figure : un évaluateur externe qui ne rend pas compte à l’ANESM, chaque semestre, de son activité. Il s’agit du cas le plus simple, le plus lisible, de manquements des évaluateurs. Ce cas de figure a déjà donné lieu à des sanctions (7 en mars, 9 en juillet 2011). La procédure est ainsi décrite par l’ANESM : courrier de relance et demande d’explications et ensuite, en cas de persistance dans le manquement, retrait définitif de l’habilitation. Comprenez : il faut vraiment le vouloir pour ne pas transmettre les documents demandés et être ainsi l’objet d’un retrait d’habilitation pour cette raison.

2^ème cas de figure : un évaluateur externe qui utilise un référentiel qualité, sans personnalisation. Ce cas de figure est directement contraire à ce qui est indiqué dans les recommandations ANESM et dans le décret du 15 mai 2007 : une démarche qualité n’est pas une évaluation, le premier temps de l’évaluation consiste à partir des documents transmis par l’ESSMS, à formaliser « le projet évaluatif », avec la « construction d’un cadre de référence spécifique » (un volet commun, un volet propre à chaque établissement ou service) et « l’élaboration du questionnement évaluatif ». Comme vous l’avez compris, l’ANESM vient d’indiquer que de simples constats de type conformité des pratiques (c’est ce qui se fait en démarche qualité) ne sont pas acceptables. Quelle sanction ? Sur le plan réglementaire (D.312-202 du CASF) il est indiqué que l’ANESM…

« est informée par la personne physique ou la personne morale de droit public ou de droit privé gestionnaire de l’établissement ou du service social ou médico-social ou par l’autorité ayant délivré l’autorisation des différends ou manquements survenus en matière de méthodologie d’évaluation et de production des résultats ». « Lorsqu’il résulte de l’application des dispositions précédentes que les termes du présent cahier des charges ne sont pas respectés, l’Agence peut, après avoir recueilli les observations de l’organisme concerné, suspendre ou retirer l’habilitation ».

Sur un plan pratique, j’attends de voir la mise en œuvre de ces sanctions (suspension ou retrait de l’habilitation) d’autant que la procédure risque d’être longue : à ce stade, alors que des manquements ont été constatés (et cités par le directeur de l’ANESM lui-même), aucune sanction n’est encore venue. 

3^ème cas de figure : un évaluateur externe qui ne travaillerait que sur des contenus partiels pour certaines évaluations. Il s’agirait officiellement du même cas de figure que le cas précédent (manquements en matière de méthodologie d’évaluation et de production des résultats). Mais sur un plan pratique, l’ANESM a déjà annoncé, fin 2010, qu’elle serait attentive aux manques de contenus concernant 6 thèmes : 1. « Existence et pertinence de dispositifs de gestion et de suivis des activités et de la qualité des prestations », 2. « Cohérence et continuité des actions et interventions entre autres au regard du projet personnalisé », 3. « Suites réservées aux résultats issus de l’évaluation interne et plus particulièrement modalités de suivi et de bilan périodique », 4. « Politique de gestion des risques individuels et collectifs », 5. « Respect des critères énoncés par la réglementation notamment relatif à la qualité de l’hébergement », 6. « Prise en compte des recommandations formulées par l’ANESM ». Je trouve ces thèmes très réducteurs, par rapport à ce qui est indiqué dans le décret. Comprenez le prolongement : il y aura peut-être des contestations sur les contenus examinés, mais il sera difficile pour l’ANESM d’aboutir à des sanctions, sauf pour des manquements vraiment très importants.

4^ème cas de figure : un évaluateur externe qui réaliserait sa mission sur un nombre de jours présentant manifestement une incompatibilité avec les obligations réglementaires (pour un ESSMS de taille moyenne, 4 à 5 jours en recueil de données, pour un ESSMS ayant déjà une certification, 2 jours minimum sur le terrain). Il s’agirait, dans des situations extrêmes, d’une situation similaire aux cas précédents (manquements en matière de méthodologie d’évaluation et de production des résultats). Et sur un plan pratique, si l’ESSMS est satisfait, il sera, hors situations caricaturales, difficile pour l’ANESM d’aboutir à des sanctions. D'ailleurs pour des situations pourtant extrêmes signalées en janvier 2011 par le directeur de l’ANESM (conférence de presse du 25 janvier 2011), on attend toujours les sanctions.

5^ème cas de figure : un évaluateur externe qui montrerait des pratiques commerciales relativement scandaleuses (casser ses tarifs pour emporter des marchés, ou à l’inverse imposer des coûts exorbitants). La loi du marché aidant, il n’y a aucune raison de voir des sanctions apparaître, sauf si des manquements méthodologiques étaient constatés en prolongement. Mais comme certaines associations font elles-mêmes baisser les prix au risque de la baisse de la qualité, je doute de voir des sanctions tomber.

6^ème et dernier cas de figure : un évaluateur externe qui montrerait un conflit d’intérêt avec un ESSMS ou un organisme gestionnaire pour lesquels il réalise une évaluation externe. Attention le conflit d’intérêt concerne :

« un lien avec l’établissement, un organisme gestionnaire, une fédération ou tout groupement d’organismes gestionnaires, en lien avec un établissement ou service qu’il évalue »,

le fait « d’avoir, au moment de l’évaluation externe, ou d’avoir eu, au cours de l’année précédente, d’intérêt financier direct ou indirect dans l’organisme gestionnaire de l’établissement ou du service concerné »,

le fait « d’avoir, avant l’expiration d’un délai d’une année après la fin de la mission, une relation professionnelle directe ou indirecte avec l’établissement ou le service qui a été évalué en tout ou partie, ou avec l’organisme gestionnaire »,

le fait de pas « prendre, recevoir ou conserver à compter du premier jour de la mission d’évaluation et pendant une année après la remise du rapport d’évaluation externe, directement ou indirectement, un intérêt auprès de l’établissement, du service ou de l’organisme gestionnaire dont il est chargé pour tout ou partie de l’évaluation externe, d'une personne qui le contrôle, ou qui est contrôlé par lui au sens de l’article L. 233-3 du code de commerce »,

le fait « d’être affilié à un réseau national ou international et de postuler à une évaluation externe auprès d’un établissement, d’un service ou d'un organisme gestionnaire qui bénéficie d’un contrat de prestations avec ce réseau ou avec un membre de ce réseau »,

le fait de « prendre, recevoir ou conserver, directement ou indirectement, un intérêt de quelque nature avec une personne dépositaire de l'autorité publique amenée à intervenir dans la décision d’autorisation de l’établissement ou du service dont il assure tout ou partie de l’évaluation ».

Les contrôleurs recrutés par l’ANESM seront censés être aguerris, selon cette dernière, dans le dépistage de tout type de conflit d’intérêt… Mais les premiers cas cités (un évaluateur ayant fait travailler pour une mission un personnel d’une fédération auquel adhérait l’établissement concerné ; un évaluateur n’ayant pas facturé l’évaluation ou à un coût dérisoire) par le directeur de l’ANESM ne semblent pas, à ce stade, avoir donné lieu à sanction. Soit la procédure a été abandonnée (capacité de défense ? capacité de pression des évaluateurs concernés ?) soit la procédure est très longue, voire interminable. Autre constat : tout est opaque dans ce traitement, et centralisé par le directeur de l’ANESM.

 

Plus globalement, l’ANESM a-t-elle une position suffisamment sûre, pour tenir ses exigences ?

Au-delà du traitement des situations litigieuses concernant les évaluateurs, ces exigences plus importantes (rappels sur les contenus à travailler, formes de rapports et synthèses de rapports plus codifiées, contrôle accru, transmission des synthèses, rappels de sanctions possibles etc. etc.) ont déjà suscité des commentaires : par exemple un article de Sybilline Chassat-Philippe , le 14 juin 2011, dans TSA quotidien (un site d’information quotidien toujours affûté, que je recommande à tous).

Parallèlement, mais depuis de nombreux mois, circulent des rumeurs ou prédictions concernant l’ANESM : elle serait condamnée, à terme, à la fois par …

> un effet de ciseau : entre la Haute Autorité de Santé - HAS- et l’Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements sanitaires et sociaux - ANAP-, elle n’aurait plus de place à terme,

> une recherche progressive des pouvoirs publics : procéder à des traitements différents selon les sous-ensembles de l’action sociale et médico-sociale. Il y aurait d’un côté ce qui est proche du sanitaire (donc dépendant de l’HAS). D’un autre côté on trouverait ce qui relève de la solidarité nationale (donc dépendant de la DGCS et de référentiels fournis par cette dernière - voir par exemple le référentiel « accueil – hébergement – insertion » produit en 2010 par celle-ci). Dans un troisième sous-ensemble, il y aurait ce qui relève du judiciaire (donc de la PJJ avec un régime d’exception déjà en place pour l’évaluation externe et des recommandations spécifiques de pratiques à développer). Enfin, existerait ce qui concerne l’action sociale des populations (familles, personnes âgées, personnes handicapées etc.), dépendant des conseils généraux, avec des modalités encore à inventer.

Un rapport parlementaire vient d’être diffusé sur lequel Laurent Barbe (merci Laurent !) a attiré l’attention dans son blog (cliquer ici pour accéder à son article). Attention ! Il ne s’agit que d’un rapport parlementaire et non d’une orientation qui engage les pouvoirs publics. Son rapporteur est le député UMP Yves Bur, grand spécialiste des questions sanitaires, souvent rapporteur des projets de loi sur le financement de la Sécurité sociale (PFLSS). Il s’était illustré en lançant le premier, dans un autre rapport parlementaire, un mot d’ordre pour l’action sociale et médico-sociale (diminuer par 10, de 30 000 à 3 000, le nombre de négociations budgétaires) qui a été immédiatement transformé par beaucoup (diminuer par 10 le nombre de structures ou le nombre d’organismes gestionnaires). Dans ce rapport consacré aux agences sanitaires, Yves Bur ne parle que très peu du secteur social et médico-social :

> Concernant l’ANESM il indique que « ses missions consistant principalement en de l’évaluation interne, l’édiction de règles de bonnes pratiques et l’habilitation d’organismes extérieurs pourraient parfaitement être transférées à la HAS ». Il ajoute  que « la spécificité de l’évaluation des établissements sociaux ne peut en effet justifier à elle seule l’autonomie de cette agence ». Sa proposition N° 1 de rationalisation des agences comporte ainsi plusieurs contenus dont le transfert des missions de l’ANESM à l’HAS (Attention ! Yves Bur propose de ne le réaliser qu’à la fin des dix premières années de fonctionnement de l’ANESM : soit en 2017)

> Concernant l’ANAP, il considère que les missions de l’ANAP « pourraient être tout à fait remplies par un organisme de droit privé, à l’échéance de cette agence », « les missions d’aide à l’optimisation et à l’efficience des établissements de santé » générant à terme « des gains de productivité » pouvant être assumés financièrement par les établissements. Que c’est joliment dit … et ensuite retraduit dans la proposition 1 du rapport : privatiser l’ANAP (comme précédemment, à l’issue de son mandat de 10 ans). pour dix années reconductibles pourrait donc, à la fin de son mandat, confier ses missions à la Haute Autorité de santé.

> Concernant le fonctionnement des Agences (donc l’HAS et l’ANESM), il pose un modèle avec : un Conseil d’Administration, un Conseil scientifique, un Conseil d’orientation (ouvert à la société civile fixant les enjeux et le programme de travail), une Commission de déontologie (assurant la gestion permanente des questions déontologiques et vérifiant si les obligations légales sont remplies par le personnel, les collaborateurs occasionnels ou les cocontractants), une personne faisant office de Médiateur, un mandat de trois ans, renouvelable une seule fois, pour les Directeurs généraux des agences. Il impose des déclarations publiques d’intérêt clarifiées. Il propose un renforcement de la transparence.

En phase avec le projet de loi adopté en Conseil des ministres du 1er août 2011 pour la nouvelle agence de sécurité du médicament (et qui s'appelerait l'ANSM, sigle très proche de l’ANESM), le contenu du rapport Bur est important, mais pas forcément décisif. Concernant l’ANESM (c’est encore pire concernant l’ANAP), ses appréciations sont très lapidaires, sans réelle démarche d’analyse (pas d’étude de la production, des spécificités de son fonctionnement, seuls le directeur et la responsable de la communication de l’ANESM ont été interviewés). Bref, je trouve que le propos est léger, à la limite du méprisant à l’égard des différents sous-ensembles de l’action sociale, et je défendrais ici la spécificité de l’ANESM, non perçue par Yves Bur. Par contre, son rapport est nettement plus pertinent concernant les règles de fonctionnement des agences : de ce point de vue, l’ANESM devrait progresser (commission de déontologie, médiateur, mandat limité du directeur, déclarations publiques d’intérêts des professionnels et collaborateurs occasionnels, transparence).

En réalité, l’ANESM a une position à la fois fragile (désir de rationalisation et simplification des agences, prédominance du médico-social) et solide (appui indéniable de la DGCS, y compris pour produire des exigences opposables). Le dernier épisode montrant cette position date du 13 juillet 2011 : la DGCS a présenté au CNOSS (comité national d'organisation sanitaire et sociale, lui même fortement mis en cause, en avril 2011 par les organismes gestionnaires du secteur sanitaire, social et médico-social) un projet de décret.

Celui-ci concerne la prise en compte de la certification dans les évaluations externes des ESSMS (voir mon dernier billet sur le sujet en cliquant ici). Comme prévu, les ESSMS qui auront bénéficié d’une certification pourront voir les évaluations externes allégées, mais pas supprimées et toujours réalisées par un autre organisme que le certificateur. Il existera une condition : la reconnaissance du référentiel de certification utilisé par l’opérateur de la certification … et précisément cette mission sera largement confiée à l’ANESM, comme le montre le schéma présenté au CNOSS. 

 

 

 

 

 

 

Ma suggestion concernant l’ANESM

Le lecteur a pu noter que l’ANESM semble très intéressée, pour les rapports d’évaluation externe, par l’utilisation d’une matrice sur le modèle assez connu dénommé SWOT : en fait il s’agit d’un modèle, largement utilisé dans les entreprises depuis 30 ans, pour élaborer, après un diagnostic, leur positionnement dans un univers concurrentiel… SWOT veut dire Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats, soit en français : Atouts, Faiblesses, Opportunités, Menaces. Les deux premiers termes concernent un diagnostic interne (points forts/points faibles en quelque sorte) et les analystes des entreprises (selon l’auteur bien connu Michael Porter : L’avantage concurrentiel, 2003, Dunod) utilisent, pour le réaliser, un outil nommé « chaine de valeur ». Les deux autres termes (opportunités – menaces) concernent un diagnostic externe et les analystes des entreprises utilisent souvent, pour le réaliser,  un modèle (du même Porter) de 1979 organisé autour de l’étude des conséquences, sur la structure concernée, de 5 types de forces: le pouvoir de négociation des clients, la menace d'entrants potentiels, le pouvoir de négociation des fournisseurs, la menace des produits de substitution, l'intensité de la concurrence intra-sectorielle.

Ce modèle me semble pour partie peu adapté pour les évaluations externes des ESSMS (en particulier, de nombreux items du diagnostic externe ne font pas partie des contenus travaillés selon le décret du 15 mai 2007) : j’attends avec impatience (et peu d’illusions) le résultat des tests en cours.

En revanche, je trouve qu’il serait particulièrement intéressant de l’utiliser à propos de l’ANESM. Une piste de réflexion pour l’avenir ?

Daniel GACOIN

Des nouvelles de l’évaluation en action sociale et médico-sociale (2) : éliminer toute démarche qualité et de certification pour réaliser une évaluation, interne ou externe ?

 

Depuis un dernier billet indiquant mon étonnement devant la publication différée du rapport d‘activité 2010 de l’ANESM, cet organisme a publié deux jours plus tard le document cité. Ceci ne m’empêchera pas d’en reparler dans un billet à suivre. Toutefois, aujourd’hui, je propose plutôt d’éclairer la question des démarches qualité, et leurs différences avec les démarches d’évaluation.

 

Des présentations erronées…

Depuis la loi du 2 janvier 2002  et l’affirmation d’une nécessité d’évaluation régulière, interne et externe, des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS), nombreux sont les organismes experts, vendeurs de démarches, de référentiels et autres supports « clés en mains » qui insistent pour vanter leurs produits ou modes d’accompagnement. Chacun se présente comme au top de la prise en compte des intentions des pouvoirs publics, beaucoup mettant en avant un label obtenu auprès de l’ANESM, etc. etc. Je l’ai déjà dit bien souvent, ces positionnements sont mensongers… et cela pour deux raisons : 1. La loi puis les recommandations des pouvoirs publics ne demandent pas de démarches qualité ou de certification, 2. L’ANESM ne délivre aux organismes habilités pour des évaluations externes qu’une autorisation d’activité et non une attestation de compétences, et / ou de ses méthodes. 

… sur des contenus précis

Certains vendeurs de référentiels et accompagnements mettent en avant le texte législatif et les propos des pouvoirs publics qui demanderaient des démarches qualité, à l’instar de ce qui se réalise dans le monde hospitalier :

> Concernant le texte législatif (article L.312-8 du Code de l’action sociale et des familles), il n’a jamais parlé de « démarche qualité ou de certification », mais de démarche « d’évaluation des activités et de la qualité des prestations »,

> Concernant les repères des pouvoirs publics (à part en 2004 dans des travaux de la DGAS), il a systématiquement été indiqué depuis 2006 et 2007 qu’une démarche qualité n’est pas une évaluation. Relisons ensemble les propos de l’ANESM, consultables sur son site

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Concrètement donc, la démarche qualité ou de certification examine la conformité des pratiques et modes d’organisation à des procédures, référentiels, alors que la démarche d’évaluation examine l’atteinte des objectifs par étude des effets et impacts des actions.

Il existe néanmoins une intersection dans la mesure où certaines démarches qualité ou de certification examinent certains effets et impacts, sous l’angle de la satisfaction des « usagers/clients ». Attention ! il est abusif de penser que la mesure de la satisfaction d’usagers, au même titre que d’une clientèle, est fidèle à l’examen de l’atteinte de objectifs et des effets voulus ou attendus des actions (la satisfaction n’est pas forcément l’objectif… notamment en cas d’accompagnement contraint).

> Seul un texte de loi (loi du 21 juillet 2009 dite loi HPST) avait indiqué que « En cas de certification par des organismes visés à l’article L. 115-28 du code de la consommation, un décret détermine les conditions dans lesquelles cette certification peut être prise en compte dans le cadre de l’évaluation externe ». Beaucoup d’organismes évaluateurs rêvent que cet article puisse à terme légitimer leur action…

Et bien, sur ce thème, l’extrait du rapport d’activité 2010 de l’ANESM, paru en mai, comme le rapport final diffusé le 12 juillet 2011, indiquent clairement que :

La certification repose « sur un contrôle de la mise en œuvre de moyens prédéterminés dans un référentiel ».  L'ANESM a noté que pour la certification, au cours de sa réalisation et « au regard du cahier des charges de l’évaluation externe, un certain nombre de pré-requis était pris en compte notamment en matière de droits des usagers ou de procédures mises en œuvre pour garantir la prévention de certains risques génériques ». Ainsi selon l’ANESM, pour des ESSMS ayant bénéficié d’une certification, sa « prise en compte dans l’évaluation pourrait s’opérer au niveau national par arrêté » (une publication de cet arrêté est donc à prévoir). Mais attention, les bémols sont importants :

- Il sera nécessaire, selon l’ANESM de prévoir, dans le texte réglementaire visant la prise en compte des démarches de certification, la mise en œuvre d’un calendrier périodique de révision des référentiels et des démarches et de mettre en place une expertise indépendante pour cet examen,

- Il sera également nécessaire de faire un tri car l’examen de multiples référentiels issus de démarches qualité a montré, selon l’ANESM, que moins d’une dizaine de référentiels étaient susceptibles d’être pris en compte : et ceci alors que, comme le précise très subtilement l’ANESM, « les candidats (NDLR : à la reconnaissance de leur référentiel) étaient potentiellement beaucoup plus nombreux au vu de l’argument commercial et du levier de croissance que cette reconnaissance constituera pour un organisme certificateur ».

- Cette reconnaissance de référentiels et démarches de certification permettra de réduire, de manière conséquente, le volume de travail de l’évaluation externe. Ainsi l’obligation d’évaluation externe sera maintenue, même pour des ESSMS ayant bénéficié d’une démarche de certification, mais allégée en s’intéressant : à l’analyse des effets des actions, à la rédaction d’un rapport final complet. 

 

Mes conclusions provisoires

Pour quelqu’un qui, comme moi, plaide pour un allègement des démarches d’évaluation (certains processus vu sous l’angle de la conformité, d’autres sous l’angle de l’atteinte des objectifs et de l’étude des effets et impacts des actions, avec une limitation du nombre de points à regarder pour éviter les « usines à gaz »), les propos de l’ANESM sont rassurants :

- des travaux à venir allégés,

- une non-confusion enfin actée entre démarches qualité / certification et démarches d’évaluation,

- la limitation des propos mensongers de certains promoteurs de référentiels pourtant manifestement inadaptés.

Je doute que cela suffise à calmer ces discours offensifs et ces stratégies marketing, à la limite parfois de l’honnêteté intellectuelle, d’où mon appel à une plus grande sévérité de la part de l’ANESM.

Mais l’essentiel sera la suite à donner à cette affaire : elle sera peut-être assez rapide (un texte réglementaire proche), mais nul doute qu’elle comportera une nouvelle étape en 2012 (correction des dérives vers la standardisation ou la performance, ou approfondissement de ces orientations problématiques, selon le résultat des élections nationales de 2012).

Daniel GACOIN

 

Des nouvelles de l’évaluation en action sociale et médico-sociale (1) : le coût « raisonnable » d’une évaluation externe ?

Des avancées indéniables

Il ne se passe pas de semaine, depuis quelques mois, sans un nouvel ajout, ou une précision, sur le front de l’évaluation des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS).

Cette avancée rapide suit une longue période d’indécision : de 2002 à 2009, les obligations, censées se mettre en place rapidement pour les ESSMS depuis la publication de la loi N°2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, ont été différées dans l’attente de clarification des contenus, des dates, des méthodes. Les obligations (3 évaluations internes pendant les 15 années d’autorisation, soit une tous les 5 ans, et deux évaluations externes, une au bout de 7 ans, une 2 ans avant la fin de période d’autorisation) ont été confirmées en 2010 et précisées dans un calendrier précis pour les structures les plus anciennes, les méthodes et contenus des évaluations sont de plus en plus ciblés depuis 3 ans, et les opérateurs sont à la fois nommés et encadrés.

La période d’indécision a néanmoins permis le développement de pratiques étranges, d‘affirmations péremptoires, de la part de vendeurs de démarches et supports prétendant être les plus fidèles à l’esprit et à la lettre de la loi sur l’évaluation sociale et médico-sociale. Seuls deux ouvrages traitent sérieusement de la question de l’évaluation externe.

Et il existe ainsi, chez certains organismes de formation (j’en parlerai dans un prochain billet), chez certains évaluateurs ou vendeurs de référentiels, des personnes ou des organismes qui mentent effrontément, sans aucun scrupule, pourvu que cela permette de se positionner sur un marché. C’est pourquoi ce billet, et les trois billets qui suivront, rapporteront les repères indispensables (ce qui est prescrit, ce qui n’est pas prescrit) dans les propos officiels sur l’évaluation.

 

Commençons d’abord par le coût d’une évaluation externe…

Dans la mesure où une évaluation externe a des conséquences (« le renouvellement de l’autorisation d’un ESSMS est exclusivement subordonné aux résultats de l’évaluation externe », indique depuis 2002, l’article L. 313-1 du Code de l’Action Sociale et des Familles), la question de son coût est loin d’être anodine. Jusqu’ici nous avions entendu parler, dans de nombreux propos publics, d’un montant de l’ordre de 10 000 € par évaluation externe, à financer par chaque structure sur son budget habituel, sans ligne budgétaire supplémentaire.

… avec un premier propos, bien surprenant de la DGCS…

Je l’avais évoqué dans un précédent billet (cliquer ici pour y accéder), la Direction Générale de la Cohésion Sociale, dans une circulaire budgétaire d’avril 2011, a évoqué une nouvelle fourchette :

- de 7 400 à 9 400 € pour chaque évaluation externe d’un EHPAD (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes ;

- de 5 600 à 9 200 € pour chaque évaluation externe d’un établissement ou service pour personnes handicapées.

Pour la justifier, la circulaire disait que cette fourchette était issue du rapport d’activité 2010 de l’ANESM (Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux). Or, ce rapport n’était pas encore publié, et je m’étais permis en avril de mettre en cause l’affirmation de la DGCS, pensant qu’il s’agissait de chiffres tout simplement inventés de la part de l’administration.

… et la réalité constatée par l’ANESM…

Bizarrement, le rapport 2010 de l’ANESM n’est toujours pas publié dans son intégralité, seul un extrait est disponible depuis un mois et demi, extrait traitant des questions d’évaluations externes notamment. La question de leur coût n’est pas abordée dans cet extrait (cette non-publication du rapport intégral n’est pas sans poser des questions : j’y reviendrai dans quelques jours…).

Heureusement, on trouve depuis quelques semaines sur le site de l’ANESM, dans le cadre des questions / réponses, des retours précis sur le coût d’une évaluation externe :

- de 909 ( !) à 19 255 € pour chaque évaluation externe,

Cette fourchette est indiquée, sans mention de la catégorie ou de la taille des structures évaluées. Il est même précisé que les coûts constatés ne sont pas toujours corrélés au nombre de jours passés sur le terrain ou facturés. L’ANESM précise d’ailleurs que le coût moyen d’une évaluation externe dans un EHPAD se situe aux alentours de 10 000 € TTC.

 

Deux enseignements…

Le premier enseignement que je tire de ces chiffres est directement en lien avec la polémique que j’avais ouverte sur les indications de la DGCS : ses chiffres étaient effectivement « bidonnés ». Elle disait s’appuyer sur les données de l’ANESM et rien, dans ses données, ne corrobore les affirmations de l’administration, sinon le désir de mettre en avant une fourchette souhaitée par elle, très en dessous des tarifs pratiqués.

La réalité transmise par l’ANESM laisse apparaître des pratiques totalement fantaisistes de la part de certains évaluateurs externes. Ceci n’est pas admissible. Comment accorder du crédit à des évaluations facturées dans les coûts les plus bas (900 à 4000 €) ou les plus hauts (15000 à 19 000 €) ? Comme le disent le directeur de l’ANESM et le site de cet organisme, l’explication de ces disparités relève de deux phénomènes, de la part d’organismes :

- qui proposent des prix promotionnels de lancement avec une stratégie commerciale offensive,

- qui, entrant plus récemment dans cette activité, n’hésitent pas à pratiquer des tarifs élevés.

… et un rappel

Dans tous les cas de figure, ce qui émerge à mon sens, ce sont des pratiques essentiellement commerciales dans la perspective de se faire une place sur « un nouveau marché », « un marché juteux », et ceci au mépris du plus élémentaire souci de la qualité du travail à réaliser. D’ailleurs, aux deux extrêmes des tarifs présentés, nous sommes très loin des pratiques demandées dans le décret réglementaire sur l’évaluation externe du 15 mai 2007.

Quelles sont ces pratiques demandées sur un plan réglementaire ? L’assemblage de plusieurs pratiques articulées, déclinées dans le temps…

- D’abord, une étude des documents, menant à la construction d’un projet évaluatif et de questions évaluatives établis de manière individualisée : il faut compter entre 0,5 et 2 jours selon la taille des structures,

- Ensuite la présentation de ce cadre évaluatif à la structure : si l’on ne se contente pas d’une transmission écrite, cela signifie une présentation à un comité de pilotage ou une instance évaluative interne, et une prise en compte de leurs remarques, soit au moins 0,5 jour,

- Dans la foulée, le recueil de données sur le terrain : entre le regard sur certaines procédures, l’étude de situations d’accompagnement, des enquêtes (entretiens individuels et collectifs, soit de type groupes de paroles, soit enquêtes miroirs), des questionnaires ou interviews de types sondages d’effets (bien au-delà des enquêtes de satisfaction), les études statistiques, nous sommes obligés de penser à un volume de travail se situant entre 2,5 et 8 jours sur le terrain, selon la taille des structures,

- L’écrit final (avec analyse et appréciation des atteintes d’objectifs) : il faut compter entre 15 et 20 minutes par page, soit, pour un rapport de 30 à 40 pages (le minimum requis) soit un minimum d’une journée et un maximum de 2 jours, toujours selon la taille de la structure,

- Ensuite la présentation de cet écrit à la structure : si l’on ne se contente pas d’une transmission écrite, cela signifie une présentation à un comité de pilotage ou une instance évaluative interne, et une prise en compte de leurs remarques, soit au moins 0,5 jour.

Comme on le voit, un travail sérieux, c’est au moins 5,5 jours de travail (et facturés) et au plus 13 jours de travail. Ensuite, il convient de penser qu’une « journée consultant », est à situer entre 900 et 1000 € TTC en moyenne, avec en plus, la prise en compte des frais de déplacement. Bref, avec ces frais annexes, une « journée consultant » se situe dans une fourchette de 1000 à 1200 € TTC. Pour comprendre donc combien les pratiques en cours sont fantaisistes, il suffit de multiplier les fourchettes de jours indiquées ici et les coûts moyens des « journées consultant ».

Je n’attends qu’une chose : que l’ANESM aille plus loin que le seul retrait de l’habilitation aux organismes qui ne produisent pas le compte-rendu trimestriel à l’ANESM, mais qu’elle sanctionne les organismes qui, compte tenu de leurs tarifs, sont notoirement en situation de tricher sur leurs obligations ou de pratiquer des ristournes qui sont à la limite des conflits d’intérêt.

Daniel GACOIN

Alerte sur une situation individuelle scandaleuse et absurde en aide à domicile ! Élargir le questionnement…

 

Concernant l’aide à domicile, une situation individuelle révoltante a été diffusée, il y a 3 jours, sur le blog de la personne concernée (cliquer ici pour y accéder), puis a été relayée par les médias numériques (réseaux interactifs dont Facebook, Twitter, le site Rue 89), avant d'être reprise par France Culture, une grande partie des radios et de la presse.

Il s’agit de la situation de Louis van Proosdij, un homme de 43 ans, chef d’entreprise dans l’économie numérique, largement impliqué dans des évènements médiatiques et cercles de rencontres, parfois même très près des gouvernants. Il est également tétraplégique, depuis l’âge de 16 ans, suite à un accident de sport en 1984, et a un usage partiel de ses bras, aucun usage de ses doigts, se déplaçant en fauteuil roulant électrique.

Volontaire, engagé à fond dans sa vie professionnelle et personnelle, il a organisé sa situation en toute autonomie (voiture aménagée qu’il conduit lui-même, permettant ainsi une totale autonomie dans ses déplacements quotidiens), mais, deux heures par jour, il a besoin de l’aide de tiers : 30 minutes le soir pour l’aider à se coucher, 1 heure ou 1 heure 30 le matin pour qu’on le lève, le douche, l’habille, et l’assoie dans son fauteuil.  Pour cela, il fait appel depuis des années à un service spécialisé de soins à domicile appelé SANTÉ SERVICE. Jusque là, la situation est normale…

Mais, brutalement, il y a quinze jours, la situation s’est radicalement transformée. La hiérarchie du service (deux directrices d’unité et le médecin-conseil) est venue lui annoncer une nouvelle organisation des prestations réalisées, dans le cadre de « protocoles » quasi-impératifs et qui bouleversent sa vie. Je résume les protocoles qu’il décrit : « 1 seule douche par semaine, le reste du temps une toilette au lit avec cuvette et gant de toilette, un lit médicalisé imposé en lieu et place de ma literie, une tablette roulante d’hôpital, un couché impératif à 22h, et parfois 21h, une suppression du lever “prioritaire” le matin en début de tournée », ce qui lui « vaut d’être régulièrement prêt à seulement 10 h 45 ou 11 h ». Dans le détail, décrit sur le blog, l’affaire est totalement scandaleuse et révoltante. Il s’agit d’une redéfinition complète de sa vie, avec une situation de non soin et d’irrespect, de négation de la dignité et de l’intégrité de cette personne. Des conditions maltraitantes lui ont été imposées, avec une position sourde à tout dialogue avec les responsables de l’organisme, parfois temporisées par certaines aide-soignantes interviennant ou à l’inverse amplifiées par d’autres.

Le plus sidérant, c’est que SANTÉ SERVICE, l ’organisme responsable de cette dégradation inhumaine, est une association à but non lucratif, créée en 1958, reconnue par les pouvoirs publics, qui présente des ambitions (assurer au domicile des patients, dans des conditions de sécurité et de confort psychologique, tous les soins médicaux et paramédicaux prescrits par un médecin hospitalier ou libéral) et une réalité (1200 places, avec une continuité des soins 24h/24 et 7j/7). Elle présente apparemment toutes les garanties exigées par les pouvoirs publics et les engagements éthiques habituels, d’ailleurs indiqués sur son site Internet (cliquer ici pour y accéder) dans un parfait exemple de la « novlangue éthico-managériale » qui circule dans notre secteur. Tout y est :

> Les valeurs : « respect de la personne et de son entourage », respect de « la dignité et de l’autonomie du malade », « en particulier dans la qualité des pratiques professionnelles », « sens au travail et aux missions de chacun » et promotion « d’un esprit d’équipe favorable à la réalisation des missions de tous »,

> Les engagements : « écoute des “clients” pour pouvoir répondre à leurs besoins », « respect des droits des patients », « mise en œuvre d’un système de pilotage de la qualité et de prévention des risques efficace », « dynamique d’évaluation pour améliorer durablement le service rendu »,

> Les garanties : la certification par les pouvoirs publics (la V2), le pilotage par la direction des soins, de la clientèle et du Président de la commission médicale, le projet de soins individualisé, l’écoute quotidienne, etc. etc.

 

Il est impératif de lire ce témoignage…

Vraiment je conseille à tous de lire cette histoire édifiante (cliquer ici pour lire ce témoignage de Louis van Proosdij). Pour ma part, j’ai été effondré par ce que j’ai lu : de la bêtise, de la mauvaise foi de la part de l’organisme avec un discours très normalisé, absurde si l’on considère la réalité.

Clairement, nous sommes devant une situation de maltraitance caractérisée (voire la définition du Conseil de l’Europe, rappelée par l’ANESM, comme par le ministère de la santé  : la maltraitance est une violence se caractérisant « par tout acte ou omission commis par une personne s’il porte atteinte à la vie, à l’intégrité corporelle ou psychique ou à la liberté d’une autre personne, ou compromet gravement le développement de sa personnalité et/ou nuit à sa sécurité financière »). J’ajoute que dans le cas présent, si les faits sont effectifs, cette maltraitance comporte au moins trois dimensions évidentes (selon les définitions officielles) : violences psychiques ou morales (absence de considération, abus d’autorité, injonctions paradoxales), violences médicales ou médicamenteuses (manque de soins de base), négligences passives (négligences relevant de l’ignorance, de l’inattention de l’entourage) voire actives (abus, abandons, manquements pratiqués avec la conscience de nuire). Cela relève du Code pénal, et témoins de la parole de cette personne (nous sommes des milliers à l’avoir entendue), nous avons le devoir de le signaler à l’autorité judiciaire (Procureur de la république).

… mais également les réactions à ce témoignage

Je vous propose de lire également un échantillon des près de 900 réactions (en trois jours) sur le blog de Louis van Proosdij : c’est vraiment édifiant. Tout le monde renforce le propos, en disant que cette situation individuelle est la même que celle de milliers d’autres personnes, même si des bémols sont ajoutés par quelques uns (une personne en situation privilégiée, etc.).

Je reprends plusieurs des réactions à mon compte : le choc que constitue cet exemple, les conseils (changer d’opérateur, porter plainte, etc.), une situation qui n’est pas isolée.

 

Mais plus globalement, quelques points d’analyse

Dans la situation présentée, on comprend mal pourquoi Louis van Proosdij a fait appel à un service d’hospitalisation à domicile (HAD, relevant du secteur sanitaire), alors qu’il devrait être en lien avec des services d’aide à domicile et de soins infirmiers à domicile (SAAD et SSIAD), et éventuellement avec des libéraux pour ses demandes atypiques (des interventions à des horaires très tardifs le soir). SANTÉ SERVICE semble s’être gardé de l’aiguiller dans ce sens.

A priori, Louis van Proosdij a, aura, les moyens de sortir très rapidement de cette situation (d’ailleurs, ce soir, la direction de SANTÉ SERVICE, après injonctions de ministres, semble être revenue en arrière) : ce n’est pas le cas d’autres « bénéficiaires » de ces types de services, soumis à des diktats, normes, règlements incontournables, humiliations et parfois maltraitances… qui eux ne bénéficieront pas d’une couverture médiatique. Et malheureusement, il ne s’agit pas d’une exception dans le secteur de l’aide à domicile : il existe de nombreux cas où, malgré un discours éthique, la personnalisation et le respect des droits des personnes sont loin d’être respectés.

Mais attention, la généralisation n’est pas possible : de nombreux services d’aide à domicile (j’ose dire la majorité), sans être parfaits, s’engagent dans une approche humaine et rigoureuse, professionnelle et attentive. J’en connais de très nombreux, je n’ai pas peur de l’affirmer.

Attention également, la médiatisation (le paradoxe est que j’y participe moi-même) de ce cas va vraisemblablement ouvrir un cycle de reportages et révélations (selon la « théorie de l’agenda » concernant la capacité des médias à focaliser l’attention du public sur certains événements, dans un cycle interactif liant les acteurs sociaux aux médias et inversement) sur tous les cas extrêmes, certes effectifs et scandaleux, mais qui ne sont pas la réalité. Nul doute, les pouvoirs publics adopteront un discours généralisant, menaçant, peut-être même aura t-on le droit à la litanie habituelle : « nous ne céderons pas », « nous n’accepterons pas », « une loi va être déposée », etc.

Et nous risquons d’oublier une première réalité : de nombreuses approches certificatrices ne sont que de la poudre aux yeux. L’emballage est séduisant, la réalité est autre.

Et nous risquons surtout d’oublier l’essentiel : le secteur de l’aide à domicile est sinistré (financement insuffisant, personnel précarisé), gangrené (la loi sur le service aux personnes a entrainé le règne de la concurrence et des investisseurs sur un marché qu’ils ont pensé lucratif et des formes de management inadapté, malgré des discours rappelant sans cesse une nécessaire bientraitance) et a besoin d’être repensé en favorisant une nouvelle approche (différencier les structures de service aux personnes dépendantes, relevant de l’action sociale et médico-sociale, des structures de service à la personne) en investissant dans ce secteur au lieu de le développer de manière uniquement comptable.

Daniel GACOIN