Le « secret partagé » est-il possible ou à proscrire au sein d’une équipe en établissement ou service médico-social ?

 

 

Je suis régulièrement questionné par des professionnels d’établissements et services pour enfants et adolescents handicapés (IME, SESSAD, ITEP, IEM, IPEAP, IES, SAAAIS, SSEFIS, CAMSP, CMPP) sur la question du partage d’informations au sein de leurs équipes pluridisciplinaires : le partage est-il possible entre professionnels soignants ou assistants sociaux tenus à l’obligation de secret professionnel et les autres professionnels qui n’y sont pas tenus ? Est-il à proscrire ? Quelles en sont les limites ? Deux extrêmes sont à l’origine de ces questions, en référence à des situations souvent conflictuelles :

- Le refus total de tout partage d’informations, notamment par des médecins, sur les données médicales,

- Le partage total (tout est connu de tous) mettant des médecins, notamment, ou des assistants de service social, en position éthiquement inconfortable.

Bien que n’étant pas juriste, je réponds néanmoins à ces questions en partant du droit (beaucoup le mettent en avant pour affirmer ce qu’il ne dit pas) pour indiquer des repères de base avant de proposer ensuite des recommandations pratiques.

 

Premiers repères : juridiquement, un partage d’informations unilatéral n’est pas envisageable, du fait des obligations de secret professionnel pour certaines professions…

> Le texte de référence est l’article L.226-13 du Code pénal (nouvelle version de janvier 1993) qui signale les obligations de professionnels selon leur état (par exemple un représentant du culte), selon leur profession (médecin, assistant social, etc.), ou selon leurs fonction ou mission, (PMI, aide sociale à l’enfance, etc.) parfois temporaires :

L.226-13 : « La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 15000 euros d'amende ».

> Dès 1993, la loi a prévu dans l’article L.226-14 des exceptions à cet article L.226-13, pour les professionnels de santé et de l’action sociale notamment :

Informations aux autorités judiciaires (et administratives dans certains cas) « sur des privations et sévices infligés à un mineur ou une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique »,

Informations au préfet de police « du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu'elles détiennent une arme ou qu'elles ont manifesté leur intention d'en acquérir une ».

> Le terme « d’information à caractère secret » mérite d’être bien explicité : la jurisprudence a peu à peu précisé qu’il s’agit « d’informations recueillies par confidence, directement ou indirectement » à propos d’une personne auprès de laquelle le professionnel intervient, ces informations concernant « l’intimité d’une personne, sa vie privée, des données administratives ».

> Le secret professionnel n’est pas un droit, ni une sorte de privilège protecteur pour telle ou telle profession, mais il constitue un devoir, qui l’oblige et la contraint.

 

Deuxièmes repères : pour autant, un « secret partagé » est possible au sein de certaines équipes désignées par le droit (équipes médicales, équipes en protection de l’enfance)

> Le partage d’informations existe depuis des siècles entre professionnels de santé, sans cadre juridique précis, et c’est dans les années 1990 qu’apparaît et donc se précise la notion de « secret partagé ». Une circulaire santé/justice du 21 juin 1996 évoque la possible transmission, entre professionnels de santé, d’informations sur un patient en vue d’une meilleure coordination ou qualité des soins, mais elle formule deux limites : que cette transmission se limite aux éléments strictement nécessaires et que le patient ait donné son accord.  Dans le prolongement, la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades va créer l’article L.1110-4  du Code de la Santé Publique (CSP) qui indique un principe (« toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins, a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant »), et pourtant de possibles transmissions d’informations entre professionnels de santé…

- « Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible ».

- « Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l'ensemble de l'équipe ».

- « Les informations concernant une personne prise en charge par un professionnel de santé au sein d'une maison ou d'un centre de santé sont réputées confiées par la personne aux autres professionnels de santé de la structure qui la prennent en charge, sous réserve :

1° Du recueil de son consentement exprès, par tout moyen, y compris sous forme dématérialisée. Ce consentement est valable tant qu'il n'a pas été retiré selon les mêmes formes ;

2° De l'adhésion des professionnels concernés au projet de santé mentionné aux articles L.6323-1 et L.6323-3 du CSP ».

- « La personne, dûment informée, peut refuser à tout moment que soient communiquées des informations la concernant à un ou plusieurs professionnels de santé. »

> Le terme de « secret partagé » est utilisé couramment pour désigner une disposition de la loi du 5 mars 2007 réformant la protection de l’enfance :

Art. L. 226-2-2 du Code de l’Action Sociale et des Familles : « Par exception à l'article 226-13 du code pénal, les personnes soumises au secret professionnel qui mettent en œuvre la politique de protection de l'enfance définie à l'article L. 112-3 ou qui lui apportent leur concours sont autorisées à partager entre elles des informations à caractère secret afin d'évaluer une situation individuelle, de déterminer et de mettre en œuvre les actions de protection et d'aide dont les mineurs et leur famille peuvent bénéficier.

Le partage des informations relatives à une situation individuelle est strictement limité à ce qui est nécessaire à l'accomplissement de la mission de protection de l'enfance.

Le père, la mère, toute autre personne exerçant l'autorité parentale, le tuteur, l'enfant en fonction de son âge et de sa maturité sont préalablement informés, selon des modalités adaptées, sauf si cette information est contraire à l'intérêt de l'enfant. »

 

Troisièmes repères : au sein des établissements et services comme les IME, SESSAD, ITEP, IEM, IPEAP, IES, SAAAIS, SSEFIS, CAMSP, CMPP, la situation juridique des professionnels est complexe sur la question du partage d’informations et du secret

> Un unique dossier de l’usager est à construire, avec « une organisation devant prendre en compte les règles du secret professionnel et de conservation ». La réglementation indique ainsi (Art. D.312-37 du CASF pour les IME, datant en 2004, article extrapolable, avec des nuances, pour les autres structures enfants et adolescents) des contenus dont le principe d’un projet commun pour l’enfant ou adolescent défini par l’établissement :

« L'établissement ou le service constitue et conserve pour chaque enfant ou adolescent, dans le respect des règles de droit régissant le secret professionnel et la conservation des documents, un dossier comportant, outre les informations d'état civil :

1° Les résultats des examens et enquêtes qui ont motivé la décision d’orientation prononcée par la commission d’éducation spéciale ;

2° Une autorisation écrite des parents ou tuteurs permettant la mise en œuvre de traitements urgents qui peuvent être reconnus nécessaires par les médecins de l’établissement ;

3° Le projet pédagogique, éducatif et thérapeutique individualisé, défini par l’établissement pour l’enfant ou l’adolescent pris en charge ;

4°  Le compte rendu des réunions de synthèse consacrées à l’enfant ou adolescent ;

5° Le compte rendu régulier des acquisitions scolaires et de la formation professionnelle ;

6° Les résultats des examens pratiqués en cours d’année par les médecins de l’établissement, ainsi que de la surveillance régulière du développement psychologique, cognitif et corporel de l’enfant ou adolescent ;

7° La décision et les motifs de la sortie établis par la commission d’éducation spéciale, ainsi que l’orientation donnée aux enfants ou adolescents ;

8° Les informations dont dispose l’établissement sur le devenir du jeune pendant un délai de trois ans après la sortie définitive. »

> Dans ces établissements et services, il existe des situations légales très diverses : 

Les professionnels de santé (médecins, infirmiers, kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien, orthophoniste, orthoptiste, audioprothésiste, opticien-lunetier, diététicien) :

- Ils sont soumis au secret professionnel (article L.226-13 du code pénal – secret professionnel par profession) et peuvent entre eux partager des informations à caractère secret dans certaines limites (voir plus haut),

- Ils sont soumis à l’obligation de respect du droit à la confidentialité des usagers (article L.311-3 du CASF – Alinéa 4), notamment dans les relations externes (écoles, enseignant référent, etc.)

- Ils sont soumis à l’obligation de renseigner le dossier de l’usager et apporter les éléments pour un seul et même projet personnalisé de chaque usager,

Les assistants de service social :

- Ils sont soumis au secret professionnel (article L.226-13 du code pénal – secret professionnel par profession),

- Ils sont soumis à l’obligation de respect du droit à la confidentialité des usagers (article L.311-3 du CASF – Alinéa 4) à l’externe (écoles, enseignant référent, etc.)

- Ils sont soumis à l’obligation de renseigner le dossier de l’usager et apporter les éléments pour un seul et même projet personnalisé de chaque usager,

Les autres professionnels d’accompagnement (éducateurs, psychologues, etc.) :

- Ils sont soumis à l’obligation de respect du droit à la confidentialité des usagers (article L.311-3 du CASF – Alinéa 4), à l’externe (écoles, enseignant référent, etc.)

- Ils sont soumis à l’obligation de renseigner le dossier de l’usager et apporter les éléments pour un seul et même projet personnalisé de chaque usager,

Les professionnels enseignants, mis à disposition par l’Éducation nationale :

- Ils sont soumis à l’obligation de respect du droit à la confidentialité des usagers (article L.311-3 du CASF – Alinéa 4), à l’externe (écoles, enseignant référent, etc.), ce qui n’enlève rien à leur devoir de répondre aux demandes d’information de leur hiérarchie (par exemple au moment de la construction du projet d’Unité d’Enseignement),

- Ils sont soumis à l’obligation de discrétion comme tout fonctionnaire,

- Ils sont soumis à l’obligation de renseigner le dossier de l’usager et apporter les éléments pour un seul et même projet personnalisé de chaque usager,

Les autres professionnels, non engagés dans des accompagnements :

- Ils sont soumis à l’obligation de respect du droit à la confidentialité des usagers (article L.311-3 du CASF – Alinéa 4), à l’externe.

> Pour ces structures, aucun texte réglementaire n’autorise formellement un partage d’informations entre des professions tenues au secret professionnel et d’autres, mais les textes réglementaires parlent d’un dossier individualisé, avec un projet unique (éducatif, pédagogique  et thérapeutique) ce qui entraine un évident et minimal partage d’informations.

> Une recommandation de bonnes pratiques professionnelles a été diffusé, avant les travaux de l’ANESM, par la Direction générale de l’action sociale (DGAS) en 2007. Ayant pour titre « Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée, recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité » (cliquer ici pour y accéder), elle donne des précisions… 

« Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée, une aide et un outil pour tous les professionnels, pour mieux répondre aux besoins des personnes. (…) C’est une ressource à mobiliser pour œuvrer ensemble dans le respect des spécificités professionnelles, mais aussi en complémentarité et solidarité au service de la personne accueillie ou accompagnée. (…)

En revanche, faire partie d’une équipe de professionnels ne saurait seul justifier le libre accès à toutes les informations contenues dans le dossier. Dans le respect de la personne accueillie ou accompagnée, l’élaboration conjointe d’un projet personnalisé n’entraîne pas systématiquement un partage exhaustif des informations. (…)

La fonction du dossier est : d’assurer la mémoire des actions entreprises ; de permettre le suivi et de faciliter la compréhension du parcours médico-social ou social de la personne. (…)

La typologie des dossiers comprend au minimum les dossiers définis par la réglementation : dossier administratif, dossier médical, dossier de soins infirmiers, documents judiciaires ».

Le dossier d’un usager comporte des sous-dossiers, qui peuvent être séparés et ne sont pas en libre accès pour tous les professionnels.

 

Les conséquences de ces repères 

Deux positions

  Des propositions pratiques

> Le partage d’informations au sein d’une équipe pluridisciplinaire n’est possible que sous 4 conditions :

1. Il est réalisé au bénéfice de l’usager,

2. Il est limité au strict nécessaire,

3. Il est nécessaire (pour l’élaboration du projet global, pour la qualité de l’accompagnement, pour l’action d’un autre professionnel),

4. L’usager (son représentant) a été averti et a donné son accord.

> Au sein de l’équipe médicale et paramédicale, le partage d’informations est légalement établi et possible (en référence à l’Article L.1110-4 du Code de la Santé publique), dans des strictes limites et avec accord de l’usager ou de son représentant.

> Entre un médecin, une équipe médicale et paramédicale, un assistant de service social (tenus au secret professionnel) et les autres professionnels (non tenus à ce secret), le partage d’informations est possible et limité (d’un point de vue analogique de manière proche des contenus l’Article L.1110-4 du CSP, dans l’esprit de la loi du 2 janvier 2002) :

- Ce partage d’informations doit correspondre à une nécessité et à une utilité pour l’usager : continuité des accompagnements, cohérence, dans l’optique d’une globalité du projet, en vue de la détermination et de la mise en œuvre de la meilleure prise en charge possible, et la meilleure sécurité pour l’usager.

- Il ne peut se réaliser qu’après une information globale, par le livret d’accueil et le règlement de fonctionnement mentionnant ce partage possible, aux usagers (la personne ou ses représentants), et/ou une information ciblée (après révélation d’une donnée précise).

- Il ne peut pas se réaliser en cas d’opposition de l’usager.

- Il ne peut s’agir que d’un partage  limité au strict nécessaire.

- Il n’entraîne pas un accès libre des professionnels éducatifs, pédagogiques etc. aux dossiers des professionnels médicaux,  paramédicaux ou assistants sociaux.

- Ce partage est néanmoins soumis à l’appréciation, au cas par cas, du professionnel concerné (médecin, professionnel paramédical, assistant social) et ne peut s’imposer de manière systématique.

- Chaque professionnel non tenu au secret professionnel et qui bénéficie, au sein du travail en équipe, de la transmission d’une information nécessaire à caractère secret par un professionnel tenu au secret professionnel, se doit de redoubler de vigilance dans son respect du droit à la confidentialité au bénéfice des usagers.

Daniel GACOIN

 

 

Comments

[Rédigé par : Jeanne CAPODANO, juriste spécialisée]

bonjour Monsieur GARCON

étant juriste spécialisée et travaillant depuis 20 ans sur le sujet du secret professionnel en travail social et médico-social, je me permets d'apporter quelques précisions à votre article:

- le "secret partagé n"existe pas en droit, selon le respect du principe "si c'est secret, ce n'est pas partagé";

- deux professionnels tenus au secret ne sont pas autorisés à partager une information de façon systématique et aucun texte ne le prévoit;

par ailleurs il y a de la jurisprudence ayant condamné deux assistantes sociales à des sanctions pénales pour non respect de l'article 226-13 du code pénal, pour transmissions d'informations de l'une à l'autre concernant un diagnostic médical; donc attention au mythe erroné de croire que : "deux professionnels tenus au secret d'après l'article 226-13 du CP peuvent partager des informations dans le cadre du secret partage"
c'est ce qu'on évoqué les 2 AS condamnées , cette défense n'a pas fonctionné: elles ont été condamnées quand meme pour non respect du secret professionnel

3. La Circulaire Santé Justice de 1996 que vous évoquez ne concerne pas que les professionnels médicaux mais le partage d'informations entre professionnels médicaux et professionnels sociaux;
or elle pose probleme en droit, car elle est en contradiction avec le droit pénal

une circulaire qui est en contradiction avec le droit pénal ne peut prévaloir sur le droit pénal, selon le principe de la hiérarchie des normes; un tribunal pénal n'est donc pas tenu de l'appliquer

- attention à votre suggestion de solution concernant les établissements médico-sociaux (IME, CAT,...)gérés en réseau par un même gestionnaire;
certains de ces réseaux comprennent même des cliniques privées et centre de soins médicaux; selon votre analyse
ils pourraient croire que le terme "interne" signifie tous les établissements du réseau ;
j'ai déjà eu le cas, la direction d'un établissement de ce type a interprété de manière erronée une recommandation de l'ANESM (qui n'est pas du droit, mais un commentaire/analyse/recommandation de pratique à partir du droit existant) et en a déduit de manière erronée, en prenant une phrase de la recommandation hors contexte, que des médecins d'un hopital géré par eux peuvent partager des informations médicales librement et généralement avec des travailleurs sociaux comme des éducateurs spécialisés en IME (ils ont aussi affirmé que les éducateurs spécialisés sont tenus au secret d'après le code pénal: FAUX)

- dans les établissements médico-sociaux, il n'y a pas toujours de médecin qui gère la coordination médicale et qui peut faire le lien avec un médecin extérieur pour récevoir des informations (sachant que selon la
loi de 2002 sur le droit des malades, deux médecins sont effectivement autorisés à partager des informations , sous certaines conditions)

- dans des centres de vacances pour adultes ou enfants porteurs de handicap (type colonie de vacances) il n'y a pas de médecin pour faire le lien et réceptionner des informations non plus

- je suis d'accord sur votre analyse sur le fait qu'il faut raisonner au cas par cas et donner les informations necessaires pour la prise en charge des personnes concernées et leur sécurité,
mais attention à qui est donnée cette information, comment et jusqu'ou; il faudra prouver le cas échéant, devant un tribunal correctionnel , pourquoi on a donné telle ou telle information à telle personne ;

- et enfin, il faut éviter de donner les diagnostics médicaux et essayer plutot de travailler avec les interlocuteurs autour des conséquences sur la vie quotidienne et des consignes de sécurité et de prévention;
notamment si la condition médicale présente un risque vital
nb:

donc ne pas se contenter de donner un diagnostic, car un diagnostic n'évoquera rien de concret pour quelqu'un de non formé
ex: enfant epyleptique: expliquer les risques et les moyens de prévention , et donner le protocole médical d'urgence en détails par ecrit , signé par les parents et le médecin traitant

- parallèkement, il faut savoir qu'en cas d'accident ou probleme médical grave, l'enfant n'est pas pris en charge correctement en cas d'urgence, et qu'il y a des conséquences graves, il peut y avoir à l'inverse condamnation des professionnels concernés par l'accueil pour non assistance à personne en péril, voire condamnation pour coups et blessures involontaires ou homicide involontaire, cad non seulement les professionnels de l'IME d'origine mais aussi des personnels de la colonie de vacances , ceci pour négligence (ex; défaut de surveillance/non anticipation des cas médicaux graves et non communication d'nformations vitales/non anticipation a l'aide d'un protocole médical adapté à l'enfant)

- donc la conclusion est qu'il faut user de bon sens et adapter la solution à chaque cas

- et toutes les précautions prises n'éviteront pas, le cas échéant, de devoir justifier ses actes devant un tribunal

en espérant avoir éclairé le sujet

bien cordialement

[Rédigé par : Maillot]

Bonjour,

Je travaille dans un établissement de santé et un médecin atteste que le secret médical de part son importance annule le secret professionnel de l'assistant de service social dans l'accompagnement du patient. Que pouvez vous me dire la dessus?
Vous remerciant par avance,

[Rédigé par : Maillot]

un autre commentaire,

Ce même médecin estime que le travailleur social doit donner toutes les informations concernant le patient: revenus, problème personnel... et que le travailleur social n'est pas habiliter à faire le tri dans les informations à partager, ce qui renvoi a fait que le secret médical annule les autres secrets professionnels.
Merci de votre éclairage sur ce point.
LM

[Rédigé par : f.legeas]

Argumentaire adressé à une direction de MAS par une mère non tutrice (moi) à propos du secret partagé global et imposé dans l'avenant au contrat de séjour:

" UNE REMARQUE / UN DESACCORD/ UNE SUGGESTION CONSENSUELLE"

Est affirmé le partage des informations (para) médicales entre les membres de l'équipe pluridisciplinaire, avec en sus référence à la loi de 2002
1- Qu'a à faire ici la loi de 2002 ? ( ce n'est du reste pas spécifié)… à la rigueur, le décret de mars 2009 en ce qu'il rappelle fortement la nécessité de cohérence globale et continuité des prises en charge...
(NB : la loi de 2007 , un temps citée, n'a rien à y voir non plus : elle concerne les cas de signalement des mineurs!)
2- « le secret partagé «  n'est pas fondé en droit ! Le conseil de l'ordre des médecins est réservé et ne l'envisage que limité et encadré . Pratiqué en structure hospitalière, il ne concerne QUE :
- médicaux/para-médicaux
- sur le strict problème médical traité au moment x
- ET SUPPOSE TOUJOURS L'ACCORD DE L'INTERESSE ( et/ou son représentant légal).
- CET ACCORD PEUT A TOUT MOMENT ETRE RETIRE, SANS AVOIR A LE JUSTIFIER.
- cette façon de globaliser et rendre impératif ne tiendrait pas en cas de refus d'une famille ! Un médecin pourrait d'ailleurs tout aussi bien estimer être tenu au secret médical et ne pas souhaiter « partager » automatiquement ...reste enfin cette terminologie « équipe » = qui ? A quel titre ? …
Ce partage, je suis d'accord, est souvent une nécessité en MAS. Pour autant, le strict respect des textes me semble tout aussi nécessaire, en particulier eu égard à la vulnérabilité de la population concernée.
SOLUTION SIMPLE : FAIRE COMME POUR LE DROIT A L'IMAGE : «  j'autorise.../n'autorise pas.../ je suis informé que je peux... »
AU TOTAL
Votre formulation telle qu'elle est – et visant à régler le problème « de facto », si ce n'est « manu militari » - pourrait en fait le compliquer à l'encontre du but visé.
Je me permets ainsi de noter que s'agissant d'un domaine ayant trait au privé, l'autorisation du seul tuteur peut ne pas suffire : par exemple, comment un gérant de tutelle pourrait-il s'arroger le droit de vous autoriser à connaître des données impliquant des membres de la famille et confiées sous le sceau du secret médical (voire , selon la terminologie « devinées »)?...
Alors même que la CNIL veille de près sur les modalités de constitution de fichiers et sur celles de préservation de la confidentialité des données ( cf dossiers informatisés), imposer le « partage » de façon floue me semble paradoxal.
Rappeler, à juste titre, ( RGT de fonctionnement et contrat de séjour initial) qu'un Document individuel de prise en charge, applicable tel quel, se substituera au contrat non signé, ne fait pas pour autant disparaître le problème.
Personnellement, je veux bien donner mon accord la plupart du temps, mais pas sur tout ni toujours : en tout cas pas sous forme d'un blanc-seing imposé."

... difficile de le faire entendre! D'autant quand en sus s'y mêle la référence "personnelle" ( " les parents savent bien que je..." : Non! une fonction ne peut se confondre avec une personne. ...je n'aggraverai pas mon cas en qualifiant de termes idoines un fonctionnement basé sur des liens personnels , de nature socialement hiérarchique.
Merci de prendre en compte cet angle de vue : celui d'usagers et/ou de proches. On touche ici - en réalité- à un sujet largement occulté: celui des relations entre les établissements, les proches ( qui ne sauraient se confondre avec le seul responsable légal)et l'usager lui-même. Pour des raisons largement compréhensibles, les établissement souhaitent se doter d'une maîtrise d'un certain nombre de démarches ou décisions.Jusqu'où , néanmoins, ne pas aller? ... Ce pourrait être un thème de réflexion éthique ..tout autant que juridique ou "pratico-pratique"