Daniel Gacoin

Un exemple de dérives au sein de l’Union Européenne : l’évolution inquiétante de la Hongrie sur un plan social

J’ai peu l’habitude de diffuser des motions de protestations ou des appels à pétitions… Néanmoins, je ne peux pas ne pas vous demander de réagir devant une évolution inquiétante, en Hongrie, à Budapest précisément : le démantèlement d’une institution sociale et éducative devenue une référence internationale. Ce fait est d’autant plus problématique qu’il intervient au moment où la Hongrie assume, depuis le 1^er janvier 2011 et pour six mois, la présidence du Conseil de l’Union Européenne.

 

État ancien, la principauté de Hongrie, devenue royaume il y a plus de 1000 ans, assumait un rôle central en Europe, avant la refonte complète de ses frontières, lors du Traité du Trianon de 1920. C’est ce Traité qui a humilié de nombreux pays et généré un sentiment de revanche à l’origine d’une avancée vers la deuxième guerre mondiale. Le pays a perdu, lors de ce Traité, les deux tiers de son territoire et surtout les deux tiers du peuple Magyar, creuset du peuple hongrois. Ces derniers vivront en dehors, devront adopter une autre nationalité (roumaine, yougoslave, tchécoslovaque etc.). Après la seconde guerre mondiale, les frontières du Traité du Trianon ont été réaffirmées.

 

Néanmoins, la culture hongroise est restée importante, portée par une nombreuse diaspora si bien que, dès l’ouverture du rideau de fer en 1989, la Hongrie représentait, parmi les anciens pays de l’Est, un des pays les plus éclairés, les plus ancrés dans l’ouverture intellectuelle et économique, un pays prometteur de liberté, d’intelligence et de solidarité. De plus, l’adhésion de la Hongrie à l’Union européenne en 2007 a permis l’ouverture de ses frontières (Autriche, Slovénie, Slovaquie, Roumanie) et des liens avec les communautés magyares de ces pays voisins.

 

Hélas, ces embellies sont en train de se transformer : une nouvelle constitution adoptée en avril 2011, la mise en avant de valeurs chrétiennes mais surtout nationalistes, sur fond de libéralisme. On parle d’un « ultra-conservatisme », il me semble difficile d’en juger, mais l’exemple que je vais citer me semble évocateur, il concerne l’Institut Pikler, que j’ai évoqué récemment dans un billet sur la Théorie de l’attachement.

 

L’institut Pikler du nom d’Emmi Pikler, la pédiatre qui l’a fondé en 1946, a  souvent été connu sous le nom de Lóczy, du nom de la rue où il est situé. Il accueillait au départ une pouponnière, pour des enfants abandonnés ou victimes de la guerre, et y a développé des principes de soins et d’éducation : motricité libre, principes de stabilité des personnes de référence prenant soin des enfants, observation attentive des tout-petits. Ces principes ont été les moteurs, pour ces enfants abandonnés d’un développement normal, de l’évitement d’un syndrome d’hospitalisme. Ils ont été décrits dans un livre best-seller écrit par Myriam David, pédopsychiatre et Geneviève Appell, psychologue : « Lóczy ou le maternage insolite » en 1973 (éditions du Scarabée), réédité en 1996. L’Institut a, depuis toujours, associé à la clinique recherches et formations, en étant reconnu à ce titre par l’Organisation Mondiale de la Santé.

 

De 1970 à 1998, l’Institut a fonctionné comme Institut National de Méthodologie des Foyers d’Enfants du Premier Age, tout en continuant à être une référence dans son pays (soutien et conseil aux pouponnières hongroises) ou à l’extérieur (une organisation internationale, des Associations Pikler-Lóczy dans de nombreux pays, dont la France). On compte notamment des enseignements et des recherches scientifiques (développement des enfants selon l’approche piklérienne, analyse des méthodes de soins et d’éducation), des actions de formation (séminaires, conférences en plusieurs langues) et un rayonnement international, avec en particulier l’accueil de stagiaires de tous les continents. Plusieurs films ont été tirés de ses travaux, dont celui de Bernard Martino en 1999 : « Lóczy - une maison pour grandir ». 

 

Depuis 10 ans, une diversification des activités a été nécessaire, du fait notamment d’une plus faible utilisation de la pouponnière par l’État hongrois (qui préfère une solution moins onéreuse, l’accueil familial). Ainsi, ont été créés :   

- Trois groupes de crèche,

- Des groupes d’accueil enfants-parents,

- Une consultation pour les parents des jeunes enfants.

 

Mais la situation est devenue peu à peu ubuesque : la pouponnière, tout d’abord, a été victime de la politique suivie par l’État hongrois (préférence pour l’accueil familial) et les derniers enfants accueillis ont quitté la pouponnière mi-avril 2011.

 

Restaient, dans des locaux mis à disposition par l’État hongrois depuis 1946, la crèche, l’accueil de parents et d’enfants en consultation, les formations et recherches. Or la disparition de la Fondation Emmi Pikler est aujourd’hui en cause, un document étant présenté depuis quelques jours sur le bureau de Viktor Orban, premier ministre hongrois, n’attendant plus que sa signature. Les contenus : démantèlement d’une fondation d’utilité publique par rattachement de la crèche à un organisme de tutelle qui procédera à l’attribution à une société lucrative (SARL) de la gestion des locaux et de la crèche. Il s’agit clairement d’un transfert autoritaire d’une activité d’utilité publique à une société privée (en France une telle dévolution serait aujourd’hui impossible, mais l’exemple de l’Institut Pikler pourrait faire école…), sous prétexte que les locaux appartiennent à l’État.

 

Bref cet exemple fait froid dans le dos : les valeurs chrétiennes affichées par le gouvernement sont bien loin, de même que sa fierté pour un exemple national qui fait école, ne reste que la volonté de privatiser un bien et une activité, une vision à très court terme donc.

 

L'association Pikler Lóczy-France a pris le relais de cette situation alarmante. Il est demandé que tous ceux qui le peuvent, et qui le veulent, envoient un message court au premier ministre hongrois Viktor Orban. Ce message de type SOS pourrait ressembler au message suivant

« Préservez les conditions de travail de l’équipe de la Fondation Emmi Pikler, qui œuvre pour un accueil et une pédagogie respectant les besoins et les rythmes de développement de chaque enfant. La disparition de cette Fondation dont l’enseignement s’est diffusé dans le monde entier serait une perte considérable pour l’image de la Hongrie et pour tous ceux qui se préoccupent de cette prévention essentielle que constitue une éducation sans violence ».

Le mail pour envoyer ce message :

[email protected]

 

Dès aujourd’hui, des messages affluent de partout (France, Allemagne, Mexique, Etats-Unis, Italie, etc.) sur cette adresse électronique. Merci d’ajouter le vôtre…

Daniel GACOIN

De quoi l’absentéisme dans la fonction publique est-il le nom ?

Depuis longtemps, au moins depuis Courteline et son fameux Messieurs les ronds-de-cuir (1853), le regard sur la productivité des fonctionnaires est l’objet de quolibets, exagérés ou mérités selon les cas. L’imaginaire social est solidement installé : le fonctionnaire est un agent assis derrière un bureau, mettant à distance toute pression, pouvant repousser en permanence le service à rendre, voire un acteur passif, profitant d’une activité inutile et d’une situation privilégiée (statut immuable, temps d’activité inférieur, taux de retraite supérieur aux salariés du privé).

Depuis peu, s’est ajouté un constat : il a de moins en moins de fonctionnaires opérationnels postés devant des bureaux, même si, par ailleurs, une nouvelle catégorie d’agents a progressé, celle de la technostructure (des cadres surtout chargés de méthodes en gestion des ressources, suivis de projet, démarche qualité, cadres des ressources humaines). Ensuite, une nouvelle représentation a fortement progressé dans les discours publics : celle du fonctionnaire qui travaille peu, est souvent en congé, abuse même de congés indus ou d’arrêts maladie de complaisance.

 

Des études récentes

La question de l’absentéisme me semble, par conséquent, un thème important de réflexion et un indicateur à examiner avec attention. Quelques chiffres circulent sur le thème… souvent parcellaires. En effet, alors qu’une loi du 12 décembre 1977 a rendu obligatoire, pour les entreprises privées de plus de 300 salariés, la réalisation et la publication de leur « bilan social », il a fallu attendre 1987 pour que cette obligation soit étendue à la fonction publique. Mais près de 25 ans plus tard, cette obligation est loin d’être appliquée dans de nombreux secteurs de la fonction publique. Attention ! il existe trois fonctions publiques : la fonction publique d’État (FPE), la fonction publique hospitalière (FPH) et dans la fonction publique territoriale (FPT).

La revue « Société Civile » avait publié en février 2006 un dossier de 12 pages consacré à « l’absentéisme dans la fonction publique ». Cette étude reprenait une étude identique effectuée en 1998, et présentait les chiffres suivants en 2006 : un taux d’absentéisme pour raisons de santé de 5,5 % dans le privé, contre 7,3 % dans la FPE, 11 % dans la FPH et 11,3 % dans la FPT.

Hélas, ces données comparatives complètes (privé / FPE / FPH / FPT) n’ont pas été suivies pour la période récente. Toutefois, un autre baromètre, spécifique à la FPT et FPH, est publié par le groupe de courtage d'assurance du personnel des collectivités locales et des hôpitaux d’assurance, Dexia Sofap. Il est très intéressant :

> Dans les collectivités locales, l’évolution de l’absentéisme va croissant, s’établissant à hauteur de 6 à 11 % en 2010. En jours de travail manquants liés à des arrêts maladie, en moyenne, cela correspond à 22,6 jours par an et par agent (nous étions à 17 jours en 2001 et à 22 en 2009). Les absences pour raison de santé ont augmenté de 12 % depuis 2007, sont plus longues de 10 %, plus fréquentes. Les accidents du travail, sont également plus nombreux par rapport à 2007 : + 20 %, en touchant plus d'agents (+ 16 %), plus souvent (+ 10 %) et durent plus longtemps (+ 19 %). Il existe enfin un équilibre entre les congés liés à des accidents du travail et les autres arrêts maladie.

> Dans la FPH, la situation est pire 24,1 jours par an et par agent en 2010, mais les données disponibles donnent moins de détails que pour les collectivités locales.

> Ces données sont en outre déclinées, pour la FPT, à partir du critère de taille des collectivités. L’ensemble a été porté dans un tableau repris dans un récent article du journal Les Échos : 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

Une première analyse systématiquement présentée dans les commentaires…

Originalité en effet dans les commentaires : les causes de cet absentéisme sont reliées, presque systématiquement au système des congés maladie des fonctionnaires qui serait plus généreux que dans le privé :

> Les fonctionnaires titulaires en arrêt maladie continuent d’être payés par leur employeur public et n’ont pas les 3 jours de carence qui existent pour les salariés du privé,

> Le congé maladie ordinaire, qui peut aller jusqu’à 12 mois, est pris en charge à 100% du salaire les 3 premiers mois et 50% les 9 mois suivants,

> Le congé de longue maladie d’une durée maximale de 3 ans pour maladie à caractère invalidant permet 100% du traitement sur trois ans,

> Le congé de longue durée pour les maladies graves [qui peut durer 5 ans) maintient 100% du traitement sur trois ans et 50% les deux années suivantes,

> Les contrôles des arrêts maladie sont rarissimes dans le secteur public,

> La prise en charge à 100% des soins par la sécurité sociale (c’est ce qu’on appelle l’exonération du ticket modérateur) est garantie pour les congés de longue maladie.

Il m’arrive d’être critique à l’égard des formes de travail dans la fonction publique que je rencontre dans l’action sociale et médico-sociale :

> En soulevant par exemple le paradoxe de représentants des collectivités ou services déconcentrés de l’État, qui, comme porteurs de l’autorité de tarification, interrogent de manière très critique des mauvais résultats en matière d’absentéisme dans les établissements et services gérés par des associations (« l’hôpital se moque de la charité » dit le dicton populaire…).

> En interrogeant également les modalités de travail et les souplesses incroyables parfois, avec des applications de règles de base si aléatoires. Je n’ai pas la cruauté de détailler des exemples précis, mais ils sont si nombreux que la différence saute aux yeux à l’égard des structures du secteur associatif.

 

… mais une première analyse qui interroge

Du fait de ma position critique, je me sens d’autant plus fondé à interroger cette première analyse, en reprenant d’ailleurs les observations sur l’absentéisme dans les entreprises privées. Que disent-elles en effet ?  Tout simplement qu’un taux d’absentéisme de 4 à 5 % est considéré comme normal, alors que dès que celui-ci dépasse les 8 %, il interroge les conditions de travail, le climat social et l’ambiance de travail, le style de management, le manque de vision et de stratégie ou encore l’absence d’objectifs clairs, donc des facteurs premiers de démotivation des équipes et des individus. En bref, c’est d’abord le désintéressement au travail, généré par tous ces facteurs, qui peut être source d’absentéisme. Le prolongement est évident : pour un taux de 8 à 10 % d’absentéisme, il est nécessaire d’interroger l’entreprise, de générer systématiquement une analyse, une recherche des causes et une mise en place d’actions précises.

Et je me pose la question : le taux d’absentéisme de 11 % pour la FPT, le taux encore supérieur pour la FPH, ne devraient-ils pas d’abord interroger les responsables publics, non sur les abus, mais sur le malaise, l’absence de sens dans le management actuel des agents, l’absence d’un projet porteur autre que celui des taux de réussite et des baisses mécaniques du nombre d’agents ?

Daniel GACOIN 

 

Le tour de vis budgétaire pour le secteur médico-social : que penser des derniers épisodes ?

 

Après mon dernier billet sur les instructions interministérielles (je les avais alors plutôt identifiées comme « une remontée de bretelles ») aux Agences Régionales de Santé (ARS), la presse s’est largement fait l’écho cette semaine de deux évènements qui confirment les évolutions déjà présentes depuis longtemps, mais qui s’aggravent cette année : la nécessité impérieuse de réaliser des économies sur les budgets du social et du médico-social…

 

La nouvelle directrice de la Direction Générale de la Cohésion Sociale (DGCS, anciennement Direction Générale de l’Action Sociale, DGAS), Sabine Fourcade, a dévoilé lors d’une conférence de presse, le 2 mai 2011, les prévisions budgétaires de l’année 2011 pour les établissements et services médico-sociaux, avec cette phrase à résonnance forte : « l'année va être difficile ». Paradoxalement, j’ai apprécié la franchise du propos, qui tranche avec une certaine dichotomie des discours des pouvoirs publics (du côté de la DGCS, anciennement la DGAS, des envolées consensuelles, du côté de Bercy jouant le rôle du méchant, des refus obtus)… Visiblement la DGCS veut faire preuve de sincérité, en jouant franc jeu et en assumant. C’est nouveau, c’est un progrès.

> Parmi les annonces, la progression de l'Ondam (objectif national de dépenses d’assurance maladie) médico-social 2011 qui sera tenue à hauteur de + 3,8 %, la plus importante partie de cet objectif étant consacrée au plan de développement de places, et une infime partie au maintien de l’existant sans plus, soit une simple reconduction en 2011 des budgets 2010 des établissements, avec une masse salariale ne pouvant progresser que de 1 % (la DGCS affirmant que cela permet d’intégrer les indices de progression vieillesse/technicité).

> Est également fortement affirmée « l'exigence d'efficience », au moins aussi importante que « l'exigence quantitative et qualitative de l'offre ».

> Une annonce a complété ces propos : la volonté de reconstruire les instances de dialogue et de concertation avec les institutions représentatives du secteur (ceci démontre implicitement qu’elles ont été mises à mal dernièrement). Se profilent ainsi de nouveaux modes de fonctionnement : « une "rénovation" du Comité national d'organisation sanitaire et sociale (Cnoss) » (…) avec ordre du jour pouvant être "enrichi" par l'intégration d'un "débat régulier sur nos politiques" », « l’amélioration des relations avec l'Assemblée des départements de France (ADF)" (…) par des "rencontres régulières, en amont" des réformes projetées ou en cours », « un "appui, un soutien" des ARS et autres services déconcentrés », « l'idée étant de les "outiller" au mieux ». 

> Une autre annonce concerne la confirmation de futurs « indicateurs de pilotage » des établissements et services avec, tout d’abord, « l'introduction d'indicateurs qualité pour les Établissements d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) ». LA DGCS confirme l’avancée des travaux, et son feuilleton qui risque d’être long…

- En 2009-2010, nous avons eu les travaux de l’Agence nationale de la qualité et de l’évaluation dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM),

- En 2010-2011, nous avons eu les travaux de l’Agence Nationale d’appui à la performance des établissements sanitaires et médico-sociaux (ANAP),

- En 2011-2012, nous aurons donc, selon Sabine Fourcade, un groupe de travail « dans les prochaines semaines » émanant du Cnoss, chargé notamment d'étudier « quels indicateurs pourraient devenir opposables et ainsi intervenir dans le dialogue de gestion avec les services de tarification »

- Ensuite, quel élargissement de ces travaux à d’autres types de structures, puis à tout le secteur social ? C’est l’inconnu. Encore une fois, il existe à mon sens un bricolage et une absence de politique sur ce thème et, plus globalement, celui de l’évaluation.

 

La circulaire interministérielle du 29 avril relative aux orientations budgétaires pour 2011 a été publiée le 3 mai 2011. Elle confirme bien sûr les propos de Sabine Fourcade : Ondam médico-social 2011 à hauteur de + 3,8 %, augmentation des budgets des établissements existants de 0,75 % pour le secteur du handicap, et de 0,89 % dans le champ des personnes âgées, masse salariale ne pouvant augmenter que de 1 %. Mais l’intérêt de la circulaire tient dans les détails :

> Les « autorisations d’engagement pour des ouvertures de places seront "millésimées" » : « la date qui leur est affectée correspondra à l’échéance théorique de l’installation ». Cette précision, mine de rien, sera une nouveauté importante, permettant d’éviter des décalages entre autorisation officielle et déblocage effectif des crédits (j’évite d’illustrer ici les situations ubuesques qu’entraînait ce décalage).

> Dans le secteur des personnes âgées, la création de places nouvelles est toujours possible, et va concerner : les séjours de répit, les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) spécialisés (et reconnus comme tels), les pôles d'activité et de soins adaptés (PASA) et unités d'hébergement renforcé (UHR) ou unités cognitivo-comportementales (UCC) dans les EHPAD. Est rappelé le chiffrage de places nouvelles liées au Plan Solidarité Grand Âge entre création de nouveaux services et extension des services existants : pour les EHPAD, 2085 places globalement, pour les SSIAD, 3535, pour les accueils de jour, 1696 pour les hébergements temporaires, 976 places. Attention, une annonce risque de faire du bruit pour les EHPAD : malgré l’avis défavorable de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS), l’expérimentation de la réintégration des médicaments dans le forfait soins des EHPAD non pourvus d'une pharmacie à usage intérieur (PUI), va se poursuivre pendant deux ans. Enfin, la réforme de la tarification des EHPAD prévue en 2011 (tarif global) est mise de côté.

> Dans le secteur des personnes handicapées, la création de places nouvelles est également prévue er va concerner : en priorité l'accompagnement, côté adultes handicapés, de publics spécifiques (par les ACT, CAARUD, CSAPA et LHSS) et du vieillissement des personnes les plus lourdement handicapées. Côté enfants, elle va concerner le soutien à la scolarisation et au développement de l'autonomie des enfants les plus lourdement handicapés. Sont également prévus un meilleur financement des frais de transport en FAM et MAS et la mise en oeuvre du schéma national handicaps rares. Comme dans la circulaire aux ARS du 22 mars 2011, il est rappelé à ces dernière des consignes strictes : attention à une juste évaluation de l’activité pour l’établissement des budgets (une sous-évaluation du nombre de journées d’activité va entrainer ensuite presque automatiquement des dépassements budgétaires).

> Une mise en réserve de 100 millions d’euros (0,3 % de l’Ondam 2011) est enfin prévue, en début d’année pour gérer les ajustements de fin d’année : est ainsi maintenue une pratique étonnante sous formes de rattrapage en fin d’année de budgets insuffisants par des crédits non pérennes.

 

Deux réflexions

Nous sommes dans la poursuite du serrage de vis budgétaire : rien d’étonnant à tout cela. Et sa mise en œuvre reste conforme à ce qui existe depuis de nombreuses années… Aucune perspective, pas de prise en compte des spécificités territoriales, le gel de l’existant y reste la règle : en réalité cette pratique du gel maintient les inégalités, entre régions bien dotées et sous-dotées (*), entre établissements bien dotés et sous-dotés. C’est en fait un processus de lâcheté collective qui est en place depuis très longtemps !

Concernant l’arrivée des indicateurs dits « de qualité », nous n’entendons plus parler ici « d’indicateurs de pilotage », ni non plus « d’indicateurs de performance ». En fait, il me semble que les contenus préparés restent les mêmes, mais avec une euphémisation des mots utilisés. Je ne suis pas sûr que nous gagnions à utiliser des termes consensuels, plus facilement acceptables, mais qui génèrerons à mon sens encore plus de confusion entre démarche qualité / évaluation / calcul de la performance.

 

Un étonnement

La circulaire propose aux ARS de maintenir les dépenses des établissements à un niveau constant, ce qui se traduit par des progressions à ne pas dépasser : pas plus 1% pour la masse salariale, pas plus de 0,80 % en fonctionnement dans les structures pour personnes âgées, pas plus de 0,75 % dans les structures pour personnes handicapées. Et bien sûr, l’argumentation indique que cela prend en compte le niveau de l’évolution des prix pour les dépenses, ou le niveau d’augmentation dû au GVT pour la masse salariale. Tout le monde sait, aujourd’hui, que cette argumentation est fausse… Par exemple, la non prise en compte du coût de l’énergie dans l’indice de hausse des prix, alors qu’il pèse sur les budgets d’hébergement… Autre exemple : le GVT qui, presque mécaniquement, (en fonction des progressions en ancienneté, en qualification, etc.), se trouve souvent un peu au-dessus du 1 % avancé. C’est pourquoi, la sincérité et la transparence revendiquées par la DGCS me semblent parfois contredites par les réalités.

Un autre exemple est sidérant : la circulaire avance des dépenses supplémentaires comme le coût des évaluations (internes et externes) reconnues ainsi mais incluses dans la progression globale des dépenses à geler. Donc ces dépenses se réaliseront au détriment d’autres dépenses de fonctionnement. Bien étonnement, la circulaire avance une évaluation du coût des évaluations externes. Elle fait référence au rapport d’activité 2010 de l’ANESM qui indiquerait des fourchettes sur les évaluations externes réalisées en 2010 :

-  Une fourchette de 7 400 € à 9 400 € dans les EHPAD,

- Une fourchette de 5600 € à 9 200 € dans les établissements et services pour personnes handicapées.

La précision de ces fourchettes m’étonne immédiatement et, dans la mesure où le rapport 2010 de l’ANESM n’est pas connu, je me demande si ces chiffres ne sont pas tout simplement inventés. Pour information : sur les 210 évaluations externes réalisées en 2010, je connais les montants de 24 d’entre elles et seule une sur ces 24 entre effectivement dans les fourchettes présentées. Serait-on en train de nous raconter des salades (parler d’un prix réalisé au lieu de nous parler d’un prix autorisable) ? Du coup, j’attends le rapport d’activité de l’ANESM avec impatience…

Daniel GACOIN

(*) Il faut avoir lu une étude récente de la DREES sur les disparités régionales, pour le champ des personnes âgées comme pour celui du handicap. Elle est publiée sur le site du ministère de la santé et de la cohésion sociale. Elle présente des disparités importantes (des taux d’équipements de 1 à 5 selon les régions). Et pourtant aucun objectif de résorption de ces disparités dans les orientations publiques !

Pour prendre l’exemple de la Guyane, dont l’ARS est en train d’élaborer le schéma médico-social régional, il est sidérant de voir que, malgré un taux d’équipement en structures le plus faible de toutes les régions françaises (2,7 places pour enfants et adolescents handicapés pour 1000 personnes de moins de 20 ans, au lieu de 8,8 en moyenne pour la France ; 2,2 places pour adultes handicapés pour 1000 personnes au lieu de 7,9 pour la France), ces données, pourtant connues, ne sont pas reprises dans les orientations initiales du schéma aujourd’hui travaillé par l’ARS, qui sont un simple « copier-coller » d’objectifs en partie inadaptés (reprise d’objectifs nationaux concernant surtout le secteur sanitaire), avec absence totale de diagnostic chiffré sur les besoins…