A l’heure où le parlement examine le projet de loi de finances (PLF) pour 2011 et le projet de loi sur le financement de la Sécurité Sociale (PLFSS), il paraît utile de regarder les perspectives pour le secteur
médico-social, un secteur d’activité particulier, inscrit dans les politiques sociales catégorielles (en direction de catégories de personnes en difficultés, principalement les personnes âgées, dépendantes notamment, et les personnes handicapées).
Une ambition affichée…
L’accompagnement social des personnes adultes relevant de la responsabilité des conseils généraux, seul l’accompagnement médico-social relevant de l’assurance maladie est concerné par le PLFSS. Le gouvernementales annonce l’ambition d’une réduction (à venir) historique des déficits publics et la volonté d’une maîtrise des dépenses pour les budgets de l’État et de la Sécurité sociale. Il parle néanmoins d’une « année de maturité pour le médico-social », « avec l'amélioration du circuit de financement », « ce secteur constituant une priorité du gouvernement ». Il échapperait ainsi à la réduction des dépenses avec :
- Une priorité réaffirmée dans le PLFSS 2011 et un Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) pour le médico-social en augmentation de 4,4 %, à mettre en regard de l'Ondam du régime général en augmentation de 2,9 %.
- Une volonté de réduire les écarts entre les financements de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) mobilisés pour des créations de place et leur non-utilisation régulière (un des scandales des années passées). Les engagements d’autorisations des Agences Régionales de Santé (ARS), après notification de la CNSA, seraient ainsi pris en compte dès l’année en cours, à partir de 2011, afin d’intégrer, dans les réalités des dépenses, l’anticipation de nouvelles places en établissement.
- La poursuite du Plan Alzheimer 2008-2012, priorité de l'année 2011, avec 412 millions d'euros de financement pour des mesures nouvelles.
- Le Plan de solidarité grand âge confirmé : nouvelles places d'établissements, de services, d'accueil de jour et d'hébergement temporaire afin d’aboutir à la totalité des 93 000 places prévues dans les différentes structures et qui, à ce jour, sont presque atteintes à 91 % (il s’agit de places autorisées, pas forcément de places réelles).
- La poursuite du plan de médicalisation des maisons de retraite par un renforcement des équipes soignantes et 80 000 places passant en financement Pathos (le nouvel outil d’évaluation des soins nécessaires).
- L’effort maintenu pour la création de places en faveur de personnes handicapées. L’objectif de 50 000 places annoncé en 2008 est fortement engagé (45 % de places déjà notifiées par la CNSA). Sont prévus pour les enfants handicapés : 3 millions d'euros pour la création ou l'extension de CAMSP et de CMPP, 677 places de SESSAD et 369 places en établissement pour des publics prioritaires (autistes, polyhandicapés, déficients intellectuels,…). Sont prévues pour les adultes handicapés : la résorption des listes d'attente avec 969 places nouvelles en MAS, 1 698 en FAM, la médicalisation de 108 places de foyers de vie, 571 places nouvelles de SSIAD et de SAMSAH, 213 places d’accueil temporaire pour permettre un répit aux familles.
- Le relèvement du plafond de ressources de l’acquisition d’une mutuelle de santé pour les bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés.
… et pourtant des critiques nourries
Les contenus des critiques, qui n’ont pas cessé depuis la publication du PLFSS, sont très divers :
- Il est d’abord question d’effets d’annonces, sans rapport avec les réalités : ainsi l’augmentation des dépenses, apparente, se réaliserait par une utilisation d’une partie des crédits de la journée de solidarité, qui devrait être comptabilisée hors Ondam, l’augmentation apparente masquerait l’amputation des crédits en direction des établissements. Seraient surtout privilégiées les places en milieu ouvert, seraient peu évoquées les réductions budgétaires des établissements avec des pratiques de convergence budgétaire tirant systématiquement les budgets vers le bas.
- Il est également question de l'article 90 du projet de loi de finances (abandon des réductions significatives d’impôts pour des dépenses de services aux personnes) qui va augmenter les difficultés des services aux personnes et de l’aide à domicile.
- Est enfin fortement critiquée la mobilisation de 60 millions d’euros en deux ans sur le budget de l’AGEFIPH (un holdup selon certains protestataires) pour d’autres missions (formation professionnelle des personnes handicapées) que l’objet de cet organisme.
- Il est enfin question de la baisse, dans le projet de loi de finances, des subventions aux entreprises adaptées.
Que faut-il en penser ?
Le secteur médico-social, historiquement, s’est toujours signalé par ses protestations alarmistes et un sentiment de victimisation (« de plus en plus de besoins, de moins en moins de moyens »). Les protestations entendues aujourd’hui relèvent-elles du même processus ?
Répondons d’abord oui : l’effort en faveur du médico-social est indéniable au regard des autres secteurs de l’assurance maladie.
Mais ajoutons que certaines critiques sont fondées : les effets d’annonce sont en effet importants, peu en phase avec une conception claire de la politique recherchée… s’agit-il de la création de places (les 50 000 prévues pour le handicap), généralisée ou ciblée ? S’agit-il d’une politique faisant le choix entre des modes d’approche spécifiques (maintien à domicile et inclusion ou prise en charge en établissement) ? On a du mal à y voir clair…
Plus précisément, il me semble que peut être retenue la perte de confiance importante d’un secteur d’activité et des familles ou personnes concernées à l’égard des politiques affichées, des chiffres apparents, très éloignés des réalités. Ainsi la mise en avant de créations, notifiées par la CNSA, fait l’impasse sur les créations réelles, ainsi la décision de prendre en compte en 2011 les engagements de création de places par les ARS, confirmées par la CNSA, ne va pas forcément être en phase avec les ouvertures réelles, les écarts seront toujours conséquents alors que ce qui compte, ce sont bien les ouvertures effectives et non les ouvertures virtuelles.
Daniel GACOIN
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Vous parlez des crédits accordés à L'Agefiph, et en effet un an plus tard on en voit les retombées, publicitaires du moins. Une grande campagne en faveur de l'insertion des personnes handicapées a été lancée en France, avec par exemples de nombreux spots aux heures de grande écoute. Mais les conditions des personnes handicapées vont-elles s'améliorer pour autant, la question reste entière...
Rédigé par : Mutuelle de santé | 17 mars 2011 à 15:47