Daniel Gacoin

Après 7 années d’incertitudes, enfin un décret sur la qualification de psychothérapeute… Sa clarté ? Son application dans le secteur médico-social ?

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Le sujet fait l’objet d’une forte polémique, notamment depuis 2003. Au départ en effet, se trouvait la nécessité, selon certains responsables publics, de mieux contrôler l’activité des psychothérapeutes.

 

Les données étaient simples : l’activité psychothérapeutique pouvait être revendiquée par les 12 000 à 13 000 psychiatres (une démographie déclinante), les 40 000 à 50 000 psychologues (des spécialités très différentes, une démographie en hausse constante), les 5 000 à 6 000 psychanalystes, les 20 000 autres personnes s’intitulant « psychothérapeutes ». Dans cet ensemble pouvaient se trouver le meilleur, mais également le pire (activité sectaire, pratique de domination ou d’influence, etc.). Et bien sûr… avec une très grande susceptibilité de tous ces acteurs à l’égard de toute démarche de contrôle : crainte de la domination médicale chez certains, désir d’indépendance dans des activités libérales sans contrôle pour d’autres (notamment chez les psychanalystes), soupçon permanent d’une mainmise étatique ou d’une progression des thérapies cognitivo-comportementalistes ailleurs, etc.

L’étincelle en 2003 : le dépôt d’un amendement par le Docteur Accoyer au sein d’un texte législatif a dynamité les débats. Le texte était grossier : « 1. Les psychothérapeutes désignés comme des outils thérapeutiques, 2. Agissant uniquement dans le cadre de traitements prescrits par des médecins, 3. Pour des malades mentaux, 4. Devant à terme être uniquement des médecins ou des psychologues (exit les psychanalystes, ou les psychothérapeutes relevant de spécialités ou d’écoles particulières), 5. Devant être agréés par une agence de Santé, 6. Après accréditation par un jury (de médecins et d’universitaires) ». Les protestations ont été immenses, à la hauteur de la provocation…

 

Les conséquences ? 

> L’amendement Accoyer, très aménagé, a été intégré dans une version édulcorée au sein de la Loi N°2004-806 du 9 août 2004 de Santé publique, avec renvoi vers un décret à venir du Conseil d’État, mais sur des principes simples : « 1. L'usage du titre de psychothérapeute est réservé à des professionnels inscrits au registre 
national des psychothérapeutes, 2. L'inscription sur ce registre est de droit pour les titulaires d'un diplôme de docteur en médecine, les personnes autorisées à faire usage du titre de psychologue et les psychanalystes régulièrement enregistrés dans les annuaires de leurs associations, 3. Un décret du Conseil d’État précisera les conditions de formation théoriques et pratiques en psychopathologie clinique ». La simplicité apparente du texte ne réglait rien du tout, car elle faisait apparaître en filigrane, sans aborder sa réalité, la quatrième catégorie : les psychothérapeutes non médecins, non psychologues et non psychanalystes. Par ailleurs, les pouvoirs publics voulait promouvoir, dans la formation théorique et pratique, un équilibre entre « les quatre approches de psychothérapie validées scientifiquement (analytique, systémique, cognitivo-comportementaliste, intégrative) » : les débats ont alors été nombreux, entre notamment les « défenseurs d’une psychanalyse honteusement attaquée », les « accusateurs de charlatanisme », les « dénonciateurs d’une psychologie d'Etat », etc.

> En 2006, les tractations pour la formalisation d’un décret vont bon train, avec une position ambiguë du ministre de la Santé de l’époque : publier un décret, coûte que coûte, même insuffisant, parce que le moins contraignant possible et le plus acceptable par chaque profession.

> En 2009, la loi du 21 juillet 2009 apporte une ouverture : 1. L'usage du titre de psychothérapeute est réservé à des professionnels inscrits au registre 
national des psychothérapeutes, 2. L'inscription sur ce registre se réalise pour des titulaires d'un diplôme de niveau doctorat donnant le droit d'exercer la médecine en France ou d'un diplôme de niveau master dont la spécialité ou la mention est la psychologie ou la psychanalyse, et ayant suivi une formation théorique et pratique en psychopathologie clinique, 3. Un décret du Conseil d’État précisera les conditions dans lesquelles ces personnes peuvent bénéficier d'une dispense totale ou partielle pour la formation en psychopathologie clinique, 4. Un décret du Conseil d’État précisera également les dispositions transitoires dont peuvent bénéficier les professionnels justifiant d'au moins cinq ans de pratique de la psychothérapie à la date de publication du décret ». Clairement, les pouvoirs publics ont créé une situation de résolution, à terme, de la situation de ceux qui s’intitulent psychothérapeutes au nom d’une pratique (au moins cinq ans en juillet 2009), mais sans formation doctorante ou de niveau master en psychologie puis en psychopathologie clinique.

> Le décret vient donc de paraître le 22 mai 2010 (daté du 20). Il indique d’abord que, pour obtenir le titre de psychothérapeute :

- Les psychologues cliniciens devront suivre une formation complémentaire. Elle portera sur la psychopathologie (150 h de théorie, dont 50 h de « discernement des grandes pathologies psychiatriques ») et comportera également 2 mois de stage.

- Les psychologues non cliniciens devront suivre une formation complémentaire. Elle portera sur la psychopathologie (300 h de théorie, dont 100 h de « discernement des grandes pathologies psychiatriques ») et comportera également 5 mois de stage.

- Les psychiatres seront dispensés d’une formation complémentaire. 

- Les médecins non psychiatres devront suivre une formation complémentaire. Elle portera sur la psychopathologie (200 h de théorie, sans les heures de « discernement des grandes pathologies psychiatriques ») et comportera également 2 mois de stage.

- Les psychanalystes (régulièrement inscrits dans l’annuaire d’une association) devront suivre une formation complémentaire. Elle portera sur la psychopathologie (200 h de théorie, dont 100 h de « discernement des grandes pathologies psychiatriques ») et comportera également 2 mois de stage.

- Les personnes exerçant la psychothérapie, n’appartenant à aucune des professions précédentes, exerçant leur activité depuis plus de 5 ans, devront suivre une formation complémentaire. Elle portera sur la psychopathologie (400 h de théorie, dont 100 h de « discernement des grandes pathologies psychiatriques ») et comportera également 5 mois de stage. Attention ! Il est bien rappelé qu’il s’agit d’une dérogation dans une disposition transitoire : elle entrainera le passage devant un jury, et surtout, une demande à faire dans un délai d'un an (avant le 22 mai 2011). Passé ce délai, c’est le passage par une formation initiale (master de psychologie, diplôme de médecin, enregistrement comme psychanalyste) et la formation complémentaire décrite ci-dessus qui sera de rigueur.

La pertinence du décret ? 

On trouvera à terme de nombreux commentaires sur ce décret : des grands cris pour certains, une clarification nécessaire pour d’autres, du soulagement, de l’inquiétude, voire une poursuite des propos comminatoires sur fond de victimisation face à une progression de l’hydre étatique.

Pour ma part, je pense qu’il résout les situations problématiques (psychothérapeutes sans garanties minimales) sans entrer dans une validation ou exclusion d’orientations dans les théories et concepts de référence.

Mais il ne résout qu’en partie la question des lieux de formation : ce sera donc le prochain épisode des débats et des éventuelles passions (notamment autour des commissions régionales d’agrément créées et composées sur décision des directeurs d’Agences Régionales de Santé). Je vois déjà poindre la volonté déjà très engagée depuis 2 ans par certains psychanalystes ou spécialistes de faire valider leurs organismes de formation hors du cadre universitaire, avec les éventuelles dénonciations de positions idéologiques des commission  s d’agrément en cas de refus.

Je m’intéresse néanmoins à la clarification des situations dans les structures comme les CMPP, les IME, etc. : a priori s’intituler psychothérapeutes et exercer des psychothérapies nécessitera de respecter de cadre. L’employeur sera en droit de l’exiger, mais qui paiera les éventuelles formations ?

Daniel GACOIN

Sortie du Guide de l’évaluation en action sociale et médico-sociale …

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Comme annoncé sur la gauche de la page d’accueil de ce blog, mon dernier livre sort en librairie cette semaine, le 26 mai précisément. Son titre : Guide de l’évaluation en action sociale et médico-sociale, édité chez Dunod.

J’ai écrit ce livre avec l’ambition d’être exhaustif : 100 fiches pour tout comprendre, connaître l’essentiel, être confronté aux concepts, aux pratiques, aux différentes écoles pour l’évaluation en action sociale et médico-sociale. Avec une position distanciée, je ne me suis pas situé comme porteur d’une démarche miraculeuse, ni en présentant mes pratiques comme le modèle. Au contraire, sans « angéliser » ni diaboliser les démarches, j’ai voulu faire la part des choses, de manière complète, entre ambitions et réalités, discours et faits, critiques et louanges, pour permettre à chacun de se repérer dans cet univers et se faire son idée.

Habitué à présenter et critiquer, dans ce blog, les livres des autres, il est donc nécessaire que je n’aille pas plus loin ! A mon tour maintenant d’être critiqué, questionné, contredit pourquoi pas…

Juste une précision : le livre débute par une préface, qui mérite que l’on s’y arrête, de Marcel Jaeger, auteur du célèbre  Guide du Secteur social et médico-social aussi édité chez Dunod (on est à la 7^ème édition), devenu depuis peu professeur titulaire de la chaire du Travail social au CNAM.

A bientôt et merci de votre attention à ce nouvel ouvrage !

Daniel GACOIN

Quelle pertinence à un pilotage de l’accompagnement des « mineurs isolés » par la PJJ ?

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La presse a relaté depuis 8 jours un rapport parlementaire remis par la sénatrice Isabelle Debré à la Garde des Sceaux à propos des mineurs isolés, indiquant une proposition de pilotage, à terme, de l’accueil et l’accompagnement de ces mineurs par la Protection Judiciaire de la Jeunesse (PJJ), proposition plutôt bien accueillie de tous bords. Confronté depuis l ongtemps à l’incertitude des perspectives d’accompagnement de ces mineurs dans les établissements de protection de l’enfance ou avec les services d’Aide Sociale à l’Enfance (ASE) ou avec les structures de la PJJ, il m’a semblé utile de consulter ce rapport.

 

C’est un document vraiment intéressant (cliquez ici pour y accéder) :

> Par la vraie description d’une réalité : 4000 à 8000 jeunes sont concernés chaque année, qui ne correspondent pas à l’imagerie des  « mineurs étrangers non accompagnés », puisqu’ils ont pu être accompagnés à l’arrivée, puis laissés seuls par la suite. Le phénomène s’est développé dans les années 1980 (jeunes Yougoslaves, Tziganes et Roms le plus souvent originaires de Bosnie et/ou de Serbie), amplifié dans les années 1990 (mineurs isolés étrangers arrivent du Maghreb - en particulier du Maroc-, du Moyen-Orient, d’Afrique subsaharienne et de Chine). Ces jeunes sont très exceptionnellement délinquants, sont accueillis par les structures socio-éducatives et de protection (notamment depuis le dispositif Versini au début des années 2000), mais sans perspective réelle d’intégration à leur majorité

> Par la présentation d’une typologie diversifiée de ces jeunes : mineurs exilés (de zones géographiques à risque ou meurtrières), mineurs mandatés par leur famille (pour acquérir une situation, un revenu un diplôme, à charge pour eux, éventuellement, de faire venir le reste de la famille), mineurs exploités (aux mains de trafiquants), mineurs quittant un domicile familial à la suite de maltraitances ou conflits, mineurs errants (vivant de la mendicité, ou de revenus de fortune, dont délinquance et prostitution).

> Par la richesse, justesse, des propositions : j’ai notamment retenu …

- La mobilisation immédiate d’administrateurs ad hoc (avec formation de ces derniers à l’École nationale de la PJJ) dès les premiers contacts,

- L’évaluation réelle de la situation administrative et de l’âge, dès les premiers contacts,

- La reconnaissance d’une situation de droit pour ces mineurs,

- Un dispositif de mise à l’abri dans chaque département,

- Un dispositif d’évaluation et d’orientation dans chaque département

- Le bénéfice d’un titre de séjour à la majorité pour tout mineur pris en charge après 16 ans par les services de l’ASE

- Un dispositif particulier à créer pour les DOM largement concernés (Mayotte, Guyane)

- La création d’une plateforme nationale pilotée par la PJJ, avec un fonds spécial et des plateformes territoriales (incluant un processus garanti de solidarité entre départements),

- Le développement d’une coopération européenne.

> Par l’étude sérieuse des réalités de terrain : des départements ont été sérieusement interrogés (Paris, Seine-Saint-Denis, Nord, Pas de Calais, Loiret, Ariège plus Mayotte et la Guyane). 10 récits de vie particulièrement illustratifs sont présentés en annexe et m’ont impressionné.

 

J’ai bien conscience que l’esprit général du rapport, tout en reconnaissant l’action des Conseils généraux, va dans le sens d’une recentralisation des modes de fonctionnement… Ceci ne me pose pas de difficulté majeure, bien au contraire. Enfin une clarté dans les appréciations, sans défausse sur d’autres acteurs déjà étranglés par les missions ! Par ailleurs, le pilotage national et territorial par la PJJ me paraît une réelle option, à condition que celle-ci puisse assumer cette mission nouvelle avec des moyens suffisants et une organisation attentive aux réalités, dans la proximité (en sortant notamment de grandes approches et plans stratégiques inadaptés aux besoins).

 

Enfin, j’ai aimé l’idée que l’État ne soit pas simplement un gestionnaire mais un vrai garant du droit pour ces mineurs. Pourvu que ce  qui a été annoncé par la presse (décisions prises d’ores et déjà pour la PJJ) ne reste pas lettre morte…

                                                               Daniel GACOIN

Le rapport d’activité 2009 de l’ANESM : une activité importante, des renseignements nombreux, quelques questions…

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J’ai évoqué dans mon dernier billet des éléments tirés du rapport d’activité 2009 de l’Agence Nationale de l’Évaluation et de la qualité des Établissements Sociaux et Médico-sociaux (ANESM), et notamment mon sentiment d’un rapport bien plus riche que l’année précédente.

 

Le retour sur le programme de recommandations de bonnes pratiques professionnelles

Le rapport commence par les recommandations de bonnes pratiques professionnelles, une des missions de l’ANESM. Sont rappelés les 7 programmes de ces recommandations (1. Les fondamentaux, 2. L’expression et la participation des usagers, 3. Les points de vigilance et la prévention des risques, 4. Le soutien aux professionnels, 5. Les relations avec l’environnement, 6. Les relations avec la famille et les proches, 7. La qualité de vie) et les 15 recommandations élaborées dans ce cadre, de 2008 à 2009. Même si la qualité des recommandations peut être relative (certaines structurées et pertinentes, d’autres à mon avis plus « légères » ou « euphémistiques »), la production reste notable. Un tableau récapitulatif complémentaire présente les sites enquêtés (259), les personnes interviewées (215) le nombre de réunions (48), les personnes ressources (110), les participants aux groupes de travail (283), chiffres importants mais à relativiser en les rapportant au nombre de recommandations. Est ensuite mis en avant le programme 2010 :

> Programme 1 (fondamentaux) : l’éthique et le cadre déontologique,

> Programme 2 (expression et participation des usagers) : le partage de l’information dans le secteur de la Protection judiciaire de la jeunesse et de l’Aide sociale à l’enfance,

> Programme 4 (soutien des professionnels) : l’évaluation en EHPAD, l’intégration scolaire et la scolarisation des enfants handicapés en SESSAD, l’évaluation interne dans les services à domicile, la socialisation et la scolarisation des enfants et adolescents autistes,

> Programme 7 : la qualité de vie en EHPAD.

A noter : il y aura ainsi, fin 2010, deux recommandations pour les EHPAD (après l’enquête bientraitance réalisée en 2009 pour ces structures), ceci étant en phase avec l’insistance des pouvoirs publics sur la progression de l’exigence les concernant. Il y aura aussi, fin 2010, deux recommandations sur l’accompagnement des personnes autistes, là aussi en lien avec le volontarisme des pouvoirs publics (Plan Autisme).

 

La question de la diffusion / appropriation des recommandations dans le secteur

Une deuxième partie détaille la diffusion des recommandations élaborées, à travers des transmissions en format papier (74 600 textes distribués), ou par Internet (178 700 visites du site ANESM), ou par la presse (entre 7 et 37 articles par mois sur l’ANESM, pendant l’année 2009), ou dans des journées interrégionales (10 journées rassemblant près de 4000 participants au total), ou par la participation à des manifestations. Est également présentée une partie spécifique de l’enquête 2009 dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) sur l’évaluation, montrant une importante lecture des textes sur la bientraitance, sur la maltraitance, sur le projet personnalisé, sur l’évaluation interne. Est évoqué dans ses grandes lignes enfin le questionnaire bientraitance dans les EHPAD (voir mon article dans ce blog le 6 avril 2010 : cliquer ici pour y accéder).

 

L’avancée de l’évaluation interne et externe

L’enquête 2009 sur l’évaluation dans les ESSMS est ensuite présentée, notamment avec le constat d’une progression de l’évaluation (66 % des ESSMS au lieu de 58 % en 2008 seraient engagés dans la démarche) avec une forte proportion dans le champ du handicap, et une plus faible proportion pour la protection de l’enfance (une forte augmentation néanmoins), dans les structures d’inclusion sociale, dans les structures pour personnes âgées (ces dernières représentent 45 % des ESSMS),  A noter dans cette présentation, le caractère flou des statistiques sur le travail évaluatif portant sur les effets (et sur la conformité à des pratiques standards). Par ailleurs, les réponses étant déclaratives, il serait nécessaire d’avoir des réalités plus probantes, mais ce sera l’affaire des évaluations externes, dont il n’est pas sûr que nous puissions tirer nationalement des statistiques.

Sont aussi détaillés les résultats des 2 premières campagnes d’habilitation des évaluateurs externes, ayant abouti à une habilitation de 348 cabinets en novembre 2009 (leur nombre est passé à 438 en mars 2010). Les chiffres cités sont très intéressants : un gros tiers des évaluateurs sont des SARL, un autre tiers des travailleurs indépendants ou des auto-entrepreneurs. A noter : des différences importantes entre les caractéristiques des candidats et celles des organismes finalement habilités, avec un tableau fort étonnant, au point que je me demande s’il n’y a pas une erreur… En effet on passe d’un CA moyen de 4 167 K€ pour les candidats à un CA moyen de 204 K€ pour les organismes retenus. Cela me parait d’autant plus bizarre que pour 204 K€ de CA moyen, on annonce 12,16 ETP (comment rémunérer 12,16 ETP avec un CA de 204 K€ ??). Cela peut s’expliquer peut-être en partie par l’absence de salarié ou d’activité en 2008 pour un tiers des organismes. Mais il y a forcément un élément qui cloche ...

 

Le fonctionnement et les moyens de l’ANESM

Pas de surprise dans la présentation d’une consolidation du fonctionnement et des moyens (un budget de 3 millions d’€, en progression de 16,7 %, avec un financement par l’État de 1,5 million d’€ et de 1,32 million d’€ par la CNSA : donc un déficit en 2009). A noter :

> Le rapport fait part de la création de l’Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements sanitaires et médico-sociaux (ANAP) et de la collaboration, jusqu’à une convention à venir, mise en place entre ANESM et ANAP. Attendons de voir dans l’avenir la complémentarité ou la concurrence des deux structures…

> Le rapport mentionne également une difficulté dans le processus d’habilitation des évaluateurs externes : une contradiction avec la directive européenne sur les services dans le marché intérieur existerait si « les membres du Conseil d’administration de l’ANESM représentant, au niveau national, les organismes gérant des établissements sociaux et médico-sociaux », eux-mêmes  « directement ou indirectement concernés par l’habilitation », avaient la possibilité de se prononcer « sur des décisions individuelles : inscription sur la liste des organismes habilités, retraits ou les refus d’habilitation ». Une modification de la convention constitutive de l’ANESM a donc été nécessaire : c’est maintenant le directeur qui a compétence pour « l’ensemble des décisions individuelles d’octroi, de refus, de suspension et de retrait d’habilitation ». Je considère que cette situation n’est pas normale. Il aurait été nécessaire, selon moi, d’instituer une commission formelle, d’autant plus que la nouvelle version de la loi du 2 janvier 2002, corrigée le 21 juillet 2009 par la loi HPST, ne précise en aucune manière une mission donnée à l’ANESM pour ces habilitations (vous pouvez vérifier en détail dans l’article 22 de la loi repris dans l’article L_312-8 du CASF !). Nous pourrions à mon avis, en cas de difficulté, être devant une relative complexité en juridiction administrative (je ne le souhaite évidemment pas) !

 

Enfin si vous avez le temps, consultez les annexes !

Vous trouverez les statistiques des ESSMS (voir mon billet du 9 mai 2010), la présentation de l’échantillon des 3000 ESSMS interrogés dans l’enquête sur l’évaluation, les éléments pour la construction du questionnaire bientraitance dans les EHPAD, et accessoirement la liste des presque 200 articles parus sur l’ANESM en 2009.

 

Un rapport utile donc, bon outil pour comprendre les évolutions du paysage de l’action sociale et médico-sociale vues du côté de l’évaluation.

Daniel GACOIN

A l’heure des économies, des fusions et regroupements, mutualisations, va-t-on vers une diminution du nombre d’établissements et services sociaux et médico-sociaux ?

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Intervenant il y a peu dans un Institut régional de formation auprès de directeurs d’établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux (ESSMS) en formation CAFDES, j’ai été interpellé par une question intéressante… J’y présentais en effet le nombre d’ESSMS (22 000 en 2001, 33 000 en 2003, 37 500 en 2008) dans une journée de formation sur les regroupements (notamment les Groupements de Coopération Sociale et Médico-Sociale, les GCSMS). Mes interlocuteurs relayaient une réalité, présentée comme une évidence : « les pouvoirs publics veulent réduire le nombre de structures, d’organismes gestionnaires, faire des économies d’échelle, favoriser les fusions et les mutualisations de moyens ». Comment alors comprendre d’un côté une volonté de diminution du nombre de structures, et de l’autre une telle augmentation (en 7 ans, passage de 22 000 à 37 500 structures) ?

J’avais encore à l’esprit mes réponses à cette question quand j’ai lu le dernier rapport d’activité de l’Agence Nationale de l’Évaluation et de la qualité des établissements et services Sociaux et Médico-sociaux (ANESM). Ce rapport est disponible sur le site de l’ANESM. Je le présenterai plus en détail dans un prochain billet. Sachez simplement que c’est une mine de renseignements et que je le trouve dix fois plus intéressant, plus riche, que celui de l’année dernière que j’avais vertement critiqué. Or, dans les annexes de ce rapport, on trouve le tableau suivant :

Conclusion : ce n’est pas un passage de 22 000 à 37 500 ESSMS qu’il nous faut constater, mais un passage de 22 000 à 38 500, soit 75 % d’ESSMS en plus pendant une période de 9 ans (+ 8,33 % par an). Comment expliquer cette augmentation ? Ne contredit-elle pas la thèse habituelle d’une volonté des pouvoirs publics de rationalisation avec regroupements, fusions et recherche d’une diminution du nombre de structures ?

 

L’augmentation est le résultat de plusieurs facteurs :

- Avant 2002, certaines structures n’étaient pas comptabilisées dans les ESSMS, parce que la définition de la loi de 1975 n’avait pas pris en compte des modèles (notamment les services d’accompagnement à domicile, les lieux de rupture et structures expérimentales, etc.) créés postérieurement. La loi du 2 janvier 2002 a, en élargissant la définition des ESSMS, automatiquement créé une augmentation du nombre global (au moins 3000 structures de plus).

- Se sont créés de nombreux petits services ou mini-établissements, souvent dans de nouveaux modèles d’intervention, ou alternatifs à la prise en charge dans des établissements dits « fermés » ou à gros effectif.

- Les établissements eux-mêmes, « institutions » souvent monolithiques (une maison, un directeur, une équipe stable, des usagers stables) se sont transformés en « dispositifs » : une pléiade de petits services articulés, au bénéfice de l’accompagnement de parcours. C’est ce que l’on pourrait appeler l’effet « panier de services », pour paraphraser une expression parue dans une circulaire officielle de l’ex Direction générale de l’Action Sociale (DGAS) de mai 2007, circulaire visant le développement des regroupements entre structures. En conséquence : un établissement est devenu plusieurs entités dans la comptabilisation des structures, même si, comme cela a souvent été le cas, son effectif global a baissé.

  

L’augmentation va se poursuivre :

- La tendance à l’effet « panier de services » va se maintenir : augmentation des multiples services satellites pour chaque établissement d’antan,

- Les créations d’alternatives aux établissements (en analyse des « avantages concurrentiels », les stratèges du développement des entreprises appellent cela une recherche de produits ou de services de remplacement) vont augmenter, avec un ajout de nouvelles structures sans fermeture totale des anciennes, même si cela correspond à un effectif beaucoup plus faible,

- Des services non comptabilisés sont en cours d’habilitation (je pense par exemple aux services de tutelle/curatelle qui sont en cours d’habilitation depuis le début de l’année 2010).

Les regroupements et fusions ne vont pas se développer au niveau des structures, mais au niveau des organismes gestionnaires, et surtout, resteront limités :

- Des fusions entre petites associations (en difficulté) et d’autres associations, petites ou grandes, vont se poursuivre, mais contrairement aux sirènes alarmistes, je ne crois pas à une recomposition par de très nombreuses fusions, du moins dans les prochaines années. Les pouvoirs publics l’ont clairement dit (l’actuel directeur de la Direction Générale de la Cohésion Sociale, remplaçant l’ex-DGAS, l’a d’ailleurs réaffirmé en janvier 2010) : il n’y aura pas de décision administrative, pas d’obligation pour des regroupements et fusions. Ceci est plus que logique… les pouvoirs publics n’ayant pas, sauf situation limite nécessitant des décisions de fermeture, d’autres moyens que l’incitation (plus ou moins subtile selon les cas) car ils ne peuvent être à terme accusés de « gestion de fait ».

- Les mutualisations, regroupements (via des réseaux souples ou formels comme les GCSMS) vont augmenter indéniablement, sans diminuer le nombre d’organismes gestionnaires, mais en permettant de limiter le nombre de négociations budgétaires. Rappelons au passage que la division par 10 du nombre de budgets d’ESSMS à négocier chaque année (mot d’ordre de l’ex DGAS au milieu des années 2000) ne voulait pas dire fusions des organismes gestionnaires. Ce mot d’ordre signifiait une avancée vers des Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM) avec une négociation tous les 5 ans, pour un établissement d’une certaine taille ou pour plusieurs établissements, soit au sein d’une même association, soit reliés par un GCSMS.

- Plus globalement, la gestion publique mise en avant dans la théorie du New Public Management ne va pas vers des regroupements trop importants, mais vers la multiplication d’unités autonomes, décentralisées, avec une gestion fondée sur la réalisation d’objectifs et l’évaluation des performances dans le cadre de programmes contractualisés. Cela ne va pas dans le sens des gros regroupements…

Daniel GACOIN

Le rapport Jamet et l’avenir des finances départementales : une solution à la crise du financement de l’action sociale par les Conseils généraux ?

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Le 22 avril, Pierre Jamet, Directeur général des services du Département du Rhône, a remis, avec les experts qui l’ont assisté, un rapport au Premier ministre sur la situation financière des Départements. L’objectif du rapport : mesurer la situation, faire des propositions pour une meilleure maîtrise des dépenses des Départements.

 

Une très forte attente…

Ce rapport arrive dans un contexte tendu : situation financière de crise des Départements, baisse des financements, conflit ouvert entre certains Départements (indiquant que l’État ne tient pas ses engagements de leur transférer le financement des mesures qu’il a rendues obligatoires) et le Gouvernement (ses membres, la majorité qui le soutient, indiquant à demi-mots ou tout à fait ouvertement que la mauvaise gestion des Départements serait à l’origine de la situation). Il était donc attendu…

 

… et de nombreuses réactions positives

Côté positif en effet, le panel de réactions est très large :

- Le Premier ministre indique « que le rapport analyse, de manière objective et actualisée, la situation financière des Départements en mettant en avant la pluralité des situations et le rôle possible d’une qualité de gestion dans les résolutions. Il met en évidence la pluralité des situations et le rôle de la qualité de la gestion ».

- Côté majorité présidentielle, on se réjouit : 1. que le Premier ministre ait décidé, à la suite de ce rapport « de rencontrer en mai les neuf Présidents de Conseils généraux membres de la commission exécutive de l’Assemblée des Départements de France (ADF) ». 2. Qu’il permette une étude de quarante propositions concrètes, mais aussi d’évoquer « la question du financement de la décentralisation sociale et donc de la couverture par l’Etat des trois allocations de solidarité universelle, sujet d’une importance essentielle qui pèse très lourdement sur les finances départementales et dont l’aggravation est inscrite du fait du vieillissement de la population ».

- Côté opposition, il existe des réactions positives : « Ce rapport est une bonne nouvelle pour les Départements et il faut saluer la qualité du travail et l’honnêteté intellectuelle de Pierre Jamet. Son rapport témoigne des justes prétentions des Départements », dit ainsi Arnaud Montebourg (PS). L’ADF indique que ce rapport ne fait que confirmer « le constat établi depuis longtemps par elle (récemment validé par l’agence de notation internationale Standard & Poor’s) », ajoutant que « l'ensemble des conseils généraux seront très rapidement confrontés à une situation financière dramatique ». « C’est dès à présent qu'il convient de modifier le montant de la compensation et les méthodes de péréquation, en distinguant clairement, comme le souligne le rapport, ces deux objectifs ».

 

… mais également négatives

On relèvera également de nombreux propos dénonciateurs :

- L'ADF relève également que la mesure financière de compensation provisoire proposée par le rapport « ne règle en rien les problèmes structurels, auquel chaque département se heurte aujourd’hui », alors que « le véritable problème est bien celui du financement de l'APA, de la PCH et du RSA », et de nombreux membres de cette assemblée fustigent « un diagnostic lucide, mais des propositions décevantes ».

- L’opposition (Laurent Fabius et Elisabeth Guigou pour le PS) critique le « manque total d’ambition », son « mauvais diagnostic » et ses « fausses solutions (…) qui prennent le problème à l'envers : seules une prétendue maîtrise accrue des dépenses locales et une généralisation des bonnes pratiques y sont évoquées », en ignorant « l'arrêt du Conseil d'Etat condamnant l'Etat à créer un fonds de compensation sur la protection de l'enfance en Saône-et-Loire et en Seine-Saint-Denis ».

 

Premier intérêt du rapport : le diagnostic qualitatif

Le rapport Jamet propose en effet un diagnostic de départ : les Départements se sont vus confier la gestion de trois nouvelles prestations sociales en dehors qui pèsent considérablement sur les budgets départementaux, alors même qu’elles n’obéissent pas aux principes de la décentralisation (décision et politique propre du Département). Ces trois prestations concernent soit les personnes en situation d’exclusion (le RSA, Revenu de Solidarité Active, à la suite du RMI, Revenu Minimal d’Insertion), soit les personnes âgées dépendantes (l’APA, l’Allocation Personnalisée d’Autonomie qui a remplacé la PSD, la Prestation de Solidarité pour la Dépendance), soit les personnes handicapées (la PCH, Prestation de Compensation du Handicap, qui se substitue à l’ACTP, l’Allocation Compensatrice pour Tierce Personne). Le rapport pointe le bouleversement, en dehors des questions financières, posé par ces prestations : « toutes supposent une analyse individuelle de la situation des bénéficiaires, toutes font l’objet d’une standardisation ne laissant guère d’autonomie aux décideurs, toutes se révèlent plus coûteuses que prévues, toutes contraignent les élus départementaux à être très présents dans les différentes instances d’attribution ». « La montée en charge des dispositifs, les difficultés ou tensions budgétaires en découlant font naître un sentiment d’impuissance, voire une véritable angoisse collective des décideurs, apeurés de ne pouvoir, à terme, remplir leurs obligations. Sentiment renforcé par l’impression de n’être compris et encore moins entendu, ni par les administrations déconcentrées de l’Etat, ni par les administrations centrales ; alors même qu’ils voient poindre de nouvelles charges liées à la désertification médicale : création des maisons de santé ou de garde médicale, par exemple ».

 

Deuxième intérêt du rapport : le diagnostic quantitatif

Est présenté un effet de ciseaux entre la croissance des recettes et celle des dépenses des Départements, devenu manifeste ces dernières années. Il est détaillé pour la période 2000-2008, les comptes 2009 n’ayant pas encore été arrêtés. Sur cette période de 8 exercices budgétaires, le différentiel entre les recettes et les dépenses en taux annuel de croissance est de 1,3% en moyenne, et s’est accentué avec la crise sur la dernière année. Si l’on s’en tient aux seules recettes et dépenses de fonctionnement, le différentiel passe à deux points par an sur la même période, les dépenses s’étant accrues de 9,3% en moyenne annuelle entre 2000 et 2008 et les recettes, de 7,3%. Les dépenses croissent de manière inéluctable (essentiellement du fait des 3 prestations citées plus haut) alors que les processus de compensation stagnent, voire diminuent, et les perspectives réduisent encore toute augmentation des recettes (fin de la taxe professionnelle).

La réalité concrète dans ce contexte en 2009 et 2010 : « de nombreux Départements, pour parvenir à l’équilibre budgétaire, inscrivent en dépenses des crédits insuffisants au regard du poids du RSA, de l’APA et de la PCH ». « L’adoption des décisions budgétaires modificatives en 2010 sera révélatrice de la situation réelle de crise » 

 

Troisième intérêt du rapport : des propositions

40 propositions sont présentées avec :

> Pour la réalité financière : une mobilisation rapide et un fonds exceptionnel de l’État pour 2010 et peut-être 2011,

> Pour la partie budgétaire : une amélioration des modes de présentation des documents budgétaires,

> Pour le pilotage de la décentralisation : un travail autour d’outils de gestion adaptés, de référentiels et de bonnes pratiques,

> Pour la promotion de normes : une approche par simplification, mais également mise en avant d’obligations standardisées,

> Dans le domaine de la simplification administrative : de nouvelles modifications structurelles censées apporter des améliorations sont avancées (par exemple : unification des établissements départementaux de l’enfance, unification des services de PMI et de santé scolaire, etc.,

> Pour la promotion d’expérimentations : il est proposé diverses mesures très sérieuses (de type amélioration de certains grands guichets d’accès à des prestations) et d’autres plus décalées (le soutien du covoiturage, du statut d’auto-entrepreneur des séniors etc.),

> En matière de mutualisation : la promotion d’achats ou de service communs (matériel, formation, informatiques, etc.),

> Enfin pour la mise en cohérence des services : une réforme du secteur de l’insertion professionnelle et de la Sécurité civile.

 

Mes réactions

Je confirme pour ma part le sentiment d’un texte très intéressant en matière de diagnostic (quoiqu’insuffisamment dénonciateur concernant le manque de suivi par l’État de ses responsabilités sur les 3 prestations évoquées) mais d’un texte totalement décalé, voire absurde sur le plan des solutions : les mesures de bonne gestion et d’économie sont certes nécessaires, mais n’attaquent pas la problématique de fond, celle d’un État que se défausse de ses engagement de compensation à l’euro près des obligations qu’il a transférées aux Départements. La conclusion selon moi : sur le terrain les bénéficiaires vont donc continuer à être confrontés à des rétentions diverses dans l’accès à des droits, du fait d’un financement notoirement insuffisant.

Je laisse chacun juger par soi même en cliquant ici pour accéder et télécharger le rapport, très facile à lire.

Daniel GACOIN