Daniel Gacoin

L’avenir des AVS et des EVS sérieusement hypothéqué !

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La mise en place de la politique d’intégration scolaire des enfants handicapés est passée, depuis de nombreuses années, par la création d’une fonction d’Auxiliaire de Vie Scolaire (AVS) : installée au départ au sein de l’Éducation Nationale, elle a ensuite été relayée, puis assumée, par des associations.

Le cadre, provisoire, de ces emplois était compensé par l’accompagnement ultérieur dans un processus de professionnalisation. Depuis 2005, a été instaurée une différenciation entre les EVS (Emploi Vie Scolaire, bénéficiant d’un contrat de droit privé, de type contrat d’avenir ou contrat d’accompagnement dans l’emploi) et les AED (les Assistants d’Éducation dont font partie les AVS, qui bénéficient d’un contrat de droit public). Le nombre des AVS-EVS (12 000 pour les AVS, et une prévision de 10 000 pour les EVS) a, certes, diminué, mais leur existence reste indispensable pour la vie scolaire et l’accompagnement des enfants ou adolescents handicapés, en intégration dans les écoles.

Depuis 2009, une réforme a été engagée à travers une convention-cadre passée avec quatre associations (UNAPEI, FGPEP, FNASPEH, Autisme France) pour qu’elles soient, outre les employeurs des EVS (et également des AVS arrivant en fin de contrat), organisatrices des accompagnements de ces personnes dans une professionnalisation ou dans un processus d’insertion vers l’emploi. L’État s’est désengagé de l’encadrement, en contrepartie il devait fournir aux quatre associations les moyens de l’accompagnement vers un métier. Il a également accepté de mener une réflexion avec elles sur le contenu de cet accompagnement.

Or les quatre associations signataires de la convention-cadre de septembre 2009 viennent de publier un communiqué, reproduit ci-dessous (il est éloquent), dénonçant la dite convention-cadre.

Il y a donc urgence … à ce que l’État revienne à des dispositions sérieuses, respectueuses de ses engagements, en adoptant un point de vue à long terme et non une gestion comptable à courte vue (ce reproche n’est pas de moi, mais est issu du rapport 2009 de la Cour des comptes, établi sous l’autorité de Philippe Seguin, peu de temps avant sa mort !).

Daniel GACOIN

Il est possible de se réjouir : la réforme Obama en passe d’être définitivement adoptée !

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La nouvelle est tombée ce matin : après des débats qu’il était possible de suivre sur Internet depuis hier 13 h (heure américaine), la Chambre des représentants, avec une majorité de 7 voix (219 contre 212), a voté hier soir à minuit (heure américaine), le texte de la réforme de l'assurance maladie voté par le Sénat fin décembre. Ce dernier doit encore se prononcer à la majorité simple via un processus de réconciliation sur une version unifiée du texte dans les prochains jours. Si tout va bien, B. Obama pourra ensuite le promulguer en loi.

 

La sortie d’un système bancal…

Alors que les Etats-Unis consacrent 16 % de leur PIB aux dépenses de santé (consommation bien supérieure à la France), l’assurance médicale est privée pour une majorité d’Américains. Un système public de couverture des soins appelé Medicare existe pour les retraités ayant cotisé et un autre appelé Medicaid pour les handicapés, les anciens combattants et les très faibles revenus. Ce système est en forte dette (plus de 2 000 milliards de dollars soit 1 450 milliards d'euros). En outre, la crise ayant aggravé le système, près de 50 millions d’Américains se trouvent sans couverture de leur frais de santé (16 % de la population). J’avais déjà présenté dans un précédent billet  (cliquer  icipour y accéder) les problématiques de ce système où les compagnies d’assurance faisaient la pluie et le beau temps et participaient à une surenchère.

 

… vers une solution de compromis

Le nouveau projet vise à offrir une couverture maladie aux Américains qui en sont dépourvus avec des principes qui ne sont pas ceux d’une Sécurité sociale généralisée (pour se renseigner, il suffit de consulter le site de la Maison Blanche, en cliquant ici) :

- Pas de création d’une caisse publique d'assurance maladie,

- Création d’une Bourse des polices d'assurance pour promouvoir la concurrence et tenter ainsi de faire baisser les prix des primes d'assurance,

- Limitation des dépenses que les ménages consacrent à leur assurance maladie. Pour les revenus les plus modestes, ces dépenses ne devront pas dépasser 2 % à 3 % du revenu, le reste étant compensé sous la forme d'un crédit d'impôt. L'Etat prendra à sa charge jusqu'à 94 % des primes versées aux assureurs par les ménages les plus modestes,

- Versement aux entreprises de moins de cinquante salariés d’un crédit d'impôt de 40 milliards de dollars pour abonder la prime de leurs employés. Les autres entreprises devront verser une somme forfaitaire de 2 000 dollars par an et par salarié non couvert,

- Investissement de 11 milliards de dollars sur cinq ans dans les dispensaires qui soignent actuellement 20 millions d'Américains,

- Limitation des hausses de tarifs "déraisonnables ou injustifiées" imposées aux assurés par des compagnies privées. Une autorité fédérale sera créée pour obliger le cas échéant les assureurs à réduire leurs primes, 


- Taxation des entreprises de santé avec, pour les assureurs, (bénéficiant d’une augmentation des assurés) 67 milliards de dollars d'impôts nouveaux sur dix ans, pour l’industrie pharmaceutique, 23 milliards de dollars d’impôts, et pour les équipements médicaux, 20 milliards de dollars, 


- Taxation des assurés les plus riches : pour les couvertures individuelles dépassant 27 500 dollars par an pour une famille,


- Interdiction posée aux laboratoires pharmaceutiques de payer des fabricants de médicaments génériques pour qu'ils renoncent à vendre des produits.

Pour faire passer la pilule, notamment auprès des républicains les plus ouverts ou des conservateurs les plus réticents, le président a du passer des compromis. Il a du aussi démontrer que, si le projet coute cher (940 milliards de dollars sur dix ans), il sera facilement financé, y compris d’ailleurs qu’il permettra de réduire le déficit américain de 138 milliards de dollars en dix ans. Certes, ces compromis créent un système d’assurances privées régulées et non une Sécurité Sociale, mais l’important, c’est qu’il ait été créé, de manière adaptée à la culture et aux problématiques des États-Unis (surconsommation médicale, comportement inflationniste des industries pharmaceutiques et des assurances privées).

Je me réjouis de cette avancée de réforme vers une plus grande justice sociale.

Daniel GACOIN

A retenir sur vos agendas, les 26 et 27 octobre 2010 : le 3ème Forum de l’Union Européenne sur les Services Sociaux d’intérêt Général

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Comme je l’indiquais dans un précédent billet (8 janvier 2010), l’adaptation de la circulaire Bolkestein de libéralisation du marché des services entre dans sa dernière phase : transcription de ses contenus dans les réglementations ou législations nationales, mise en place des exclusions de son champ d’application pour les Services d’Intérêt Économique Général (SIEG) et pour les Services Sociaux d’Intérêt Général (SSIG).

On le sait, en France, cette transcription se réalise, par choix gouvernemental, d’une manière dispersée, au risque de l’absence de lisibilité. La proposition de loi de l’opposition parlementaire (un texte cadre) du 9 décembre 2009 sur les SSIG et les SIEG, rejetée par l’Assemblée Nationale, sera examinée par le Sénat en séance publique le 25 mars 2010 sans beaucoup plus de chance d’être retenue. On le sait également, la plupart des services sociaux, des établissements et services sociaux et médico-sociaux seront bien compris dans ces SSIG, mais est encore en débat la position gouvernementale de ne pas y inclure certains services comme l’aide à domicile et les établissements d’accueil de la petite enfance.

Les 26 et 27 octobre prochains, se tiendra à Bruxelles, sous la responsabilité de la présidence belge de l’Union Européenne le 3^ème Forum des SSIG. Seront discutés :

- Les différentes questions posées par le cadre juridique communautaire et leur transcription dans les droits nationaux : notamment les aides d’État, la « directive services », les marchés publics,

- Les questions posées sur les critères de qualité des SSIG et leur garantie, sur la base des travaux du Conseil Européen au sein du Comité de protection sociale et du Comité européen de normalisation (CEN workshop 51). Pour en savoir plus, se reporter à mon billet du 23 août 2010 ou au site du collectif SSIG.

Le sujet est d’importance… C’est pourquoi je vous propose de participer aux consultations publiques sous forme de questionnaires qui vont avoir lieu dans les prochains mois, et de transmettre, par les relais d’opinion ou groupes d’intérêt auxquels vous êtes reliés, vos positions sur ces sujets. Si vous le pouvez, retenez cette date et participez à ce Forum, qui risque d’être intéressant, voire décisif, et de nous sortir du seul cadre hexagonal.

Daniel Gacoin

A lire, intéressant (+ +) : l’ouvrage « Construire une démarche d’expertise en intervention sociale », paru chez ESF

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Un ouvrage sur une question embarrassante…

 Les éditions ESF ont publié en décembre 2009 l’ouvrage Construire une démarche d’expertise en intervention sociale. Ces auteurs : Akim Guellil directeur d’établissement social et médico-social et consultant, Sandra Guitton-Philippe, responsable des formations de cadres et directeurs à l’Institut Régional du Travail Social de Provence-Alpes-Côte d’Azur. Il m’a semblé au cœur d’une actualité forte.

Aujourd’hui en effet, l’appel à des experts devient de plus en plus fréquent dans les organisations sociales et médico-sociales. Dès qu’une question complexe se pose (diagnostic, conduite de projet, évaluation, innovation), les directions de structures, les équipes de travailleurs sociaux sont davantage supplantées ou assistées par des spécialistes extérieurs, réputés plus compétents pour instruire cette question ou même parfois conduire une démarche. Cette réalité me fait certes vivre en tant que consultant, mais m’interroge en même temps : va-t-on vers un trop grand pouvoir des experts ?

 

… et sa tentative de réponse

Précisément, l’ouvrage se présente comme une réponse à des besoins, mettant en avant la fonction d’expertise non au profit de spécialistes extérieurs aux structures, mais au cœur des compétences de la nouvelle génération des travailleurs sociaux et cadres du secteur social et médico-social.

Il est construit en 2 parties :

> Une première consacrée à la définition d’une démarche d’expertise en intervention sociale :

Cette partie détaille d’abord le changement à l’œuvre dans le secteur social et médico-social (qui regarde l’intervention auprès de populations spécifiques, dans le cadre des politiques sociales catégorielles). Elle reprend ainsi l’enjeu, signalé par B. Eme (L’économie sociale et solidaire, une perspective habermassienne, Les cahiers du GERFA, 2001), F. Batifoulier et F. Noble (Fonction de direction et de gouvernance dans les associations d’action sociale, Dunod, 2005) d’un engagement « dans une démarche  exigeante et risquée qui consiste à maintenir en tension des impératifs qui peuvent se révéler difficiles à articuler : identifier les organisations sociales et médico-sociales comme des entreprises de services à la personne, assumer une fonction de prestataires de service, développer une culture du service sans jamais en rabattre sur l’altérité associative qui ne peut se résoudre, sans se renier, à ce que les personnes soient réduites à un statut de ressources, de fonctions, d’usager-consommateurs ». Dans ce cadre, sont rappelés les quatre vecteurs d’une expertise en intervention sociale : conception des politiques publiques, lecture de la problématique d’une population, calage d’une offre de service adaptée, inscription dans une dynamique territoriale. Une étude de l’évolution des nouveaux référentiels métiers est présentée, qui se révèle très intéressante.

Elle développe ensuite le sens (fondements éthiques) et les enjeux sociopolitiques d’une démarche d’expertise (la centralité des bénéficiaires, le développement de l’innovation, la production de connaissances, la contribution à la conception ou à la mise en œuvre des politiques sociales).

Elle propose enfin des cadres de référence pour une démarche : un sens (lié, non à une fonction de spécialiste ou savant, mais à une posture orientée vers le changement, dans une dynamique systémique), une problématisation politique (avec une tentative de modélisation des fondements d’une politique publique).

> Une deuxième partie consacrée à des méthodes de construction des démarches d’expertise. Leurs multiples dimensions sont ainsi représentées :

 

Les 3 champs de travail (politique, étude d’une population, offre de service) sont ensuite développés, sur un plan méthodologique : 3 séquences pour l’instruction d’une politique publique, un schéma très « écosystémique » et 2 séquences pour l’étude d’une population, une méthode d’analyse et 5 séquences pour la structuration d’une offre de service.

La méthode dite des écarts est également proposée : sélection des critères les plus significatifs (liés à l’enjeu, à l’opportunité, ou à la changeabilité), vérification des éléments en tension, analyse des écarts,

L’ensemble est ensuite développé à travers un exemple : celui des « ménages réfugiés statutaires ».

 

Mon regard sur cet ouvrage

J’ai paradoxalement été très intéressé par ce livre : je dis bien paradoxalement puisque je note d’abord des points qui m’interrogent, voire qui sont nettement insuffisants :

- Ainsi l’ouvrage ne répond pas vraiment à la question : va-t-on vers un trop grand pouvoir des experts ou de l’expertise ?

- Certains contenus me paraissent insuffisants : les champs de l’expertise en intervention sociale me paraissent très réducteurs (nul part on ne parle vraiment d’une recherche de stratégie d’intervention et d’innovation, voire même de réponses à des besoins), la méthode explicitée en deuxième partie paraît également très réductrice, pour ne pas dire même insuffisante (c’est le cas pour la partie sur les écarts qui est nébuleuse, alors précisément qu’elle devrait être le point névralgique et plus lumineux pour le lecteur).

- Les fondements théoriques sur l’expertise me semble très insuffisants : aucune étude critique des théories sociologiques, de la théorie du discours de Lacan, etc. etc.

- La référence systématique à une période où les travailleurs sociaux auraient été peu sollicité dans leur capacité d’expertise est polluée par la complaisance, même, à l’égard d‘une image d’Épinal (celle de J-R Loubat, Promouvoir la relation de service en action sociale et médico-sociale, Paris, Dunod, 2007) : on assisterait depuis vingt ans au passage d’un univers « qui fonctionnait jusqu’alors selon des modèles familiaux et communautaires et qui reposait sur une doctrine que nous pourrions appeler l’hospitalisme compassionnel, issue de la saynète emblématique de saint Martin partageant son manteau et concrétisée par saint Vincent de Paul » à l’introduction « d’une logique de service ». Cette fiction ne m’a jamais convaincu, (elle est même la preuve d'une profonde méconnaissance des réalités des années 1970-1980) puisque, précisément, une approche professionnalisée de la logique de service était déjà travaillée depuis trente cinq ans, selon moi, avec une réelle expertise des travailleurs sociaux. Je crois même que derrière les discours d’aujourd’hui sur la logique de service se cache parfois l’absence d’expertise et de capacité d’innovation du fait d’une volonté de standardiser le service rendu.

Néanmoins, malgré ses manques, l’ouvrage a le mérite d’ouvrir un vrai débat : quelle est l’expertise à développer ? Pour moi, celle-ci est peut s’inscrire au départ dans les portes d’entrée proposées par l’ouvrage, c’est-à-dire les trois champs d’instruction (les politiques, les populations, l’offre de service), puis l’analyse des tensions… à condition qu’ensuite cette expertise se situe résolument dans la construction de stratégies innovantes (pour le développement du lien social, pour l’intervention dans un contexte et non uniquement dans la seule « prise en charge » de la personne etc.). Si le livre n’est qu’un premier pas, il donne la direction à creuser : celle de la stratégie d’intervention. De plus, il ne se trompe pas de positionnement : ce ne sont pas des experts extérieurs qui ont la vérité et qui devront apporter du changement (et gérer une soi-disant résistance au changement), ce sont les équipes professionnelles et les directions institutionnelles qui sont au cœur du processus, qui ont les compétences potentielles pour ce travail d’expertise.

Ce livre est donc à lire, avec ses insuffisances, parce qu’il peut être le point de départ d’une démarche plus complète et exhaustive, sur un plan théorique, stratégique, méthodologique.

Daniel GACOIN

ANAP / ANESM : concurrence ou complémentarité ?

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La loi Hôpital Patients Santé Territoire (HPST) du 21 juillet 2009 a officialisé la création, déjà prévue bien en amont, de l’Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux, l’ANAP. Dotée d’un budget de 50 millions d’euros  (20 fois plus que celui de l’Agence Nationale de l’Évaluation Sociale et Médico-sociale, l’ANESM), elle a été installée en octobre 2009. Le gouvernement, dans le cadre du troisième rapport d'étape de la révision générale des politiques publiques (RGPP) du 17 février 2010 a d’ailleurs fait part, parmi les « avancées concrètes » de cette RGPP, de la création de l’ANAP.

En consultant le site de l’ANAP (cliquer ici pour y accéder) on constate que l’un des dix projets du programme 2010 de l'ANAP vise à « développer le pilotage » des établissements et services médico-sociaux (ESMS), avec un premier chantier en trois étapes :

1. Une phase d'observation sur le terrain (jusqu'à la fin du premier trimestre) permettant l'analyse de l'organisation et des enjeux du pilotage des ESMS au travers d'entretiens menés auprès des structures représentatives de la diversité du secteur médico-social et d'acteurs institutionnels,

2. L'organisation d'un « système de pilotage ciblé » grâce à l'organisation de groupes de travail et à des expérimentations par les ESMS afin de parvenir à un « système opérationnel »

3. La définition des conditions du déploiement du système de pilotage, grâce à la formalisation de plans d'action s'appuyant sur les enseignements de l'expérimentation.

Concrètement, l’ANAP prévoit pour fin 2010, après une phase dite de concertation, la promotion :

> « D’indicateurs de pilotage pertinents, afin de faciliter l'adhésion des acteurs et permettre leur appropriation par un grand nombre d'ESMS »,

> De l’organisation des informations significatives sur chaque ESMS sous la forme d'un tableau de bord « multidimensionnel », avec suivi des personnes accompagnées ou prises en charge, des activités proposées et des ressources mobilisées,

> De l'utilisation de référentiels communs, afin de contribuer à la description des activités et à l'harmonisation des données.

L’accent est ainsi porté, pour l’avenir, sur des outils lisibles, harmonisés, sur le suivi des personnes accompagnées et la qualité, voire l’efficience (articulation coût / résultat) des ESMS. On croit rêver : après le pilotage par les schémas, après les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, après les indicateurs socio-économiques mis en place depuis 6 ans (toujours pas exploités de manière sérieuse), après l’évaluation interne et bientôt externe, après les recommandations de bonnes pratiques, l’État nous promet un nouveau dispositif, peut-être pas une usine à gaz en soi, mais avec tous ces éléments mis bout à bout et surtout superposés (puisqu’ils doivent l’être), l’inflation des outils de suivi et d’amélioration s’accélère alors même que les premiers dispositifs ne sont pas encore totalement mis en place (et évalués). Il faudra bientôt plus de professionnels pour remplir toutes ces démarches et ces outils que pour accompagner les personnes en difficulté…

Quant à la concurrence avec l’ANESM, elle n’est pas clarifiée, même si un arrêté du 10 décembre 2009 nomme, parmi les 16 membres du Conseil scientifique de l’ANAP, Didier Charlanne (directeur de l’ANESM) et Jean-François Bauduret, rédacteur de la loi du 2 janvier 2002, fin connaisseur du secteur, directeur honoraire de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie, la CNSA.  Il existe également dans ce conseil scientifique un directeur de groupement d’établissements gérontologiques (Val-de-Marne) mais aucun spécialiste du secteur du handicap.

Élément à retenir : l’ANAP ne concerne que les établissements et services médico-sociaux (handicap, grand âge, dépendance).

A quand un prochain épisode ? et lequel ? Pour ma part, je pronostique dans la forme une avancée vers un processus proche de l’accréditation, et je ne m’en réjouis pas… Sur le fond, se généralise surtout l’idée d’un secteur encore et toujours impossible à maîtriser, dépensier, à corriger sérieusement, et d’une multitude d’outils nécessaires pour y parvenir. Je reviendrai dans peu de temps sur cette image, davantage une fiction qu’une réalité.

Daniel GACOIN