Le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale : une bonne nouvelle pour le secteur médico-social ?

.

Un projet global, en période de crise…

Le 14 octobre, le Conseil des ministres a adopté le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) qui comme tous les ans depuis 1995, permettra au Parlement de valider, après son enrichissement puis son vote, les prévisions de  dépenses et leur financement pour notre Sécurité sociale dans 4 branches (maladie, vieillesse, accidents du travail-maladies professionnelles, famille). L’affaire est importante même si l’ensemble des comptes de la Protection sociale n’y est pas examiné (notamment la part de la Protection sociale gérée par l’État et par les collectivités locales et la part gérée par l’ancienne UNEDIC, devenue Pôle Emploi, depuis sa fusion avec l’ANPE).

Ce PLFSS est marqué par la période de crise qui entraîne, concrètement, une baisse considérable des cotisations et des recettes (par les cotisations sociales, par les cotisations sur les revenus du capital ou des transactions de biens) des différents régimes : de 9,5 Milliards d’euros de déficit en 2007, on passe ainsi à 10,2 en 2008, à 23,5 en 2009 et à une prévision de 30,6 milliards d’euros en 2010. C’est considérable, et personne n’entrevoit une solution à l’impasse financière, malgré la perspective d’une reprise d’activité économique.

… et une traduction concrète, pour l’ensemble de la « Sécu » …

> Des prévisions de recettes supplémentaires (hausse du forfait hospitalier, imposition par la CSG des cessions de valeurs mobilières, fin de l’exonération de prélèvements sociaux pour les contrats d’assurance vie, contribution dite de « forfait social » sur les revenus accessoires aux salaires, doublement des taux de la contribution sur les retraites chapeaux pour les départs des dirigeants,…), 

> Des efforts de réduction des dépenses (plan d’économies par de « nouveaux instruments de maîtrise médicalisée », baisse de tarifs de spécialistes et de produits de santé, modification des taux de remboursement de médicaments au « service médical rendu faible » avec mise en place de 4 taux de remboursement,…).  

… construite sur des choix  

Est acceptée d’abord l’idée d’un déficit important de plus de 10 % du budget du régime général (appréciation approximative, le dossier communiqué par le Gouvernement ne permettant pas d’avoir tous les chiffres, ne prenant pas en compte l’ensemble des régimes obligatoires de base). Ce déficit est énorme… Est-ce acceptable sans un plan d’engagement dès aujourd’hui, non seulement de retour à l’équilibre, mais de gestion de la dette cumulée (or le PLFSS n’annonce aucune mesure dans ce sens) ?

Le Gouvernement annonce ensuite qu’il taxera davantage les revenus du capital (CSG pour les cessions de valeurs mobilières, « forfait social » sur les revenus annexes, etc.). A mon sens, il ne va pas au bout de cette logique, préservant une faible contribution de la taxation des revenus du capital au budget de la Sécurité sociale… Certes, une telle taxation contribuerait à éloigner la Sécurité sociale de son fondement originel (une assurance sociale liant des cotisants / bénéficiaires),  et pourrait également limiter une reprise économique... Mais des réalités choquent : ainsi la contribution de remboursement de la dette sociale (CRDS), ponction sur l’ensemble des revenus, est considérée comme un impôt et entre ainsi dans le calcul du « bouclier fiscal » (pas de versement au fisc d’impôts directs et de contributions sociales, dont la CSG et CRDS, de plus de 50% de ses revenus), certains hauts revenus se voyant de fait exonérés de CRDS. Nous verrons si le Gouvernement est en capacité de repenser la question et d’aller au bout de la logique annoncée en intégrant le dernier rapport parlementaire (cliquer ici pour le télécharger) sur la question, du président UMP de la commission des Lois de l'Assemblée nationale, Jean-Luc Warsmann, qui parmi 52 propositions, conseille un retrait de la CRDS dans le calcul du « bouclier fiscal ».

Mais surtout, ce budget n’est précédé d’aucune approche évaluative : des chiffres nous sont  certes donnés, notamment la satisfaction d’une contraction des dépenses d’Assurance Maladie pendant les 2 dernières années (je serais plus prudent que le Gouvernement et attendrais les chiffres définitifs après le début de l’hiver et de la possible pandémie de grippe A), mais je constate que ce budget 2010 est présenté :

- sans rapport de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement 
de la sécurité sociale (M.E.C.S.S.), pourtant prévue par la loi,

- sans prise en compte apparente du dernier rapport de la Cour des comptes (cliquer ici par le télécharger) paru il y a 15 jours, et qui donne de nombreuses indications dont un vrai point d’alerte sur le déficit engagé et cumulé de la « Sécu ».

 

La partie apparemment positive du PLFSS concernant le secteur médico-social...

J’ai évidemment été intéressé par la partie du PLFSS qui concerne le secteur médico-social financé par l’assurance maladie (établissements et services pour personnes âgées ou handicapées). Les prévisions sont intéressantes : alors que l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) est de + 3 % en 2010 (+ 3,4 % en 2009), il est prévu pour le secteur médico-social une forte hausse de moyens : + 5,8 % (contre + 2,8 % pour l’hospitalier et le sanitaire).

> 550 millions d’euros de financement supplémentaire sont prévus en faveur des personnes âgées : déploiement du plan Alzheimer, création de places d'accueil et d'hébergement, accélération de la médicalisation des maisons de retraite et renforcement des moyens en personnels sont annoncés. La traduction chiffrée : 140 unités d'hébergement renforcées (UHR) accueillant nuit et jour les résidents ayant des troubles sévères du comportement, 600 pôles d'activité et de soins Alzheimer (PASA : fonctionnant en journée pour des personnes ayant des troubles du comportement modérés), 170 équipes mobiles pluridisciplinaires (500 à l'horizon 2012) dans le cadre de la politique de maintien à domicile, 6 000 places de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), 7 500 places nouvelles en maisons de retraite, 2 125 places d'accueil de jour et 2 215 places d'hébergement temporaire pour aider notamment les proches de personnes atteintes d'Alzheimer, 5 000 emplois soignants dans le cadre du financement de la médicalisation renforcée de 80 000 places en Ehpad avec 100 millions d'euros d'aides à l'investissement engagés dans cette optique

> 360 millions d'euros sont également mobilisés pour la création de 5 500 places en faveur d’enfants ou adultes handicapées (il faut se rappeler la promesse du Président de créer 50 000 places, 38 000 pour adultes et 12 000 pour enfants, de 2008 à 2015) avec : 15 nouveaux centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP), 12 centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), 1 000 places de services d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD), 300 nouvelles places en IME et en SESSAD pour des enfants autistes, 140 places en SESSAD pour des enfants déficients visuels, 100 places en IME et IMPRO  pour des enfants polyhandicapés et 150 places pour des enfants déficients intellectuels.

… mais les questions non travaillées

2 thématiques semblent oubliées dans la communication gouvernementale :

- Le lien entre les objectifs de création / développement de places et la politique de convergence tarifaire (dans les maisons de retraites, elle est l’outil de rationalisation et réduction des dépenses). Or, le discours annoncé du PLFSS est peu explicite, exagérément rassurant, alors que se profile l’augmentation de places dans des établissements nouveaux par réduction de moyens dans les établissements existants.

- la prise en compte des recommandations de la Cour des comptes. Son rapport sur la Sécurité sociale publié en septembre 2009 fait en effet apparaître une étrangeté qui interroge… L’objectif général des dépenses (l'OGD, comprenant l’Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie, l’ONDAM, et l’apport financier de la Caisse nationale de Solidarité pour l’Autonomie, la CNSA) n’a pas été totalement respecté en 2008 avec 539 millions d’euros dépensés en moins, par rapport aux programmes envisagés, pour les personnes âgées et 30 millions dépensés en plus pour les personnes handicapées. En clair, 509 millions n’ont pas été utilisés, constituant ensuite une réserve qui sera gérée sans programme formalisé par la CNSA !! Pour le secteur personnes âgées, ces sommes non utilisées en 2008 correspondent à l’augmentation des moyens pour 2010 (tiens, tiens…) !! On aimerait une véritable clarté : notamment pour la gestion des réserves par la CNSA), pour le respect des programmes, pour l’arrêt des politiques trop exclusivement restrictives et les sommes non utilisées à la sortie, etc.

Daniel GACOIN