Daniel Gacoin

L’arrivée prévisible de la grippe A (virus H1N1) et la mobilisation des établissements sociaux et médico-sociaux

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Le ministère de la Santé montre depuis quelques semaines une activité soutenue autour de la pandémie de grippe A liée au virus H1N1, envisagée à l’automne prochain. La communication développée : « Nous sommes sur le pont ! Demain, le monde de la santé devra être mobilisé pour faire face à cette pandémie ! » (les adjectifs « importante » ou « exceptionnelle » repris dans  certains articles de presse sont inutiles, une pandémie étant précisément « une épidémie touchant une part exceptionnellement importante de la population et sur une large zone géographique »). Pour le ministère, il est maintenant question de passer en septembre d’un niveau d’alerte 5 A à un niveau 6 (voir tableau ci-contre et plus globalement le site gouvernemental sur le thème).

Dans cette mobilisation, les établissements et services sociaux et médico-sociaux devront prendre leur part, et cela dans 3 directions :

• Limiter la transmission du virus : application de consignes (isolement des malades, lavage des mains, entretien et aération des locaux, élimination régulière des déchets, port de 2 types de masques chirurgicaux, etc.),
• Assurer la continuité du service : notamment en période de fort absentéisme du personnel, du fait de la maladie,
• Être éventuellement réquisitionné, pour certains, afin d’accueillir du public en cas de pandémie : soutien des personnes fragiles, prise en charge éventuelle d’enfants isolés pour des cas de familles monoparentales où le parent est malade, d’enfants dont l’aidant familial et la famille sont indisponibles, soutien ou prise en charge de personnes dépendantes non malades (mais avec un entourage malade et indisponible).

Néanmoins, il convient de revenir à une certaine raison devant la sur-médiatisation de l’évènement … Tout est, en effet, construit autour d’une dramatisation : l’arrivée d’un « virus très virulent et très contagieux », le virus H1N1 associé au terme grippe porcine afin de faire un parallèle abusif avec le précédent risque d’épidémie de 2004 concernant le virus H5N1, associé au terme de grippe aviaire. Or, le virus H5N1 avait la particularité d’être un virus très virulent, mais très rarement transmissible de l’animal à l’homme. Pour le virus H1N1, c’est tout le contraire : peu virulent (un taux de mortalité de 0,1 à 0,4 % alors qu’il est de 0,3 % dans le cas de la grippe saisonnière annuelle), mais très rapidement transmissible de l’homme à l’homme. Ne faisons pas de cette future pandémie le signe d’une invasion énorme d’un virus étrange et particulièrement dangereux, il s’agira d’une grippe, ni plus ni moins.

Sa seule particularité sera sa transmission plus rapide que d’autres : devant une polémique récente avec Bernard Debré, la ministre, Madame Bachelot-Niarquin en a d’ailleurs convenu évoquant « un virus, certes peu sévère pour l'instant, mais doté d'une très forte capacité de contamination liée, en particulier, au fait qu'il touche des populations qui ne l'ont jamais rencontré ». La prévision de 30 % de la population touchée est avancée, certes, mais reste aléatoire. La sur-médiatisation sert essentiellement à nourrir une embellie commerciale pour certains laboratoires.

En fait, le risque économique est bien supérieur au risque sanitaire, ainsi que l’évoquait le 21 juillet dans Libération l’économiste Pierre-Yves Geoffard, rappelant :

• le coût direct : nombre de consultations, traitements, etc.,
• le coût indirect : pertes de productivité dues aux arrêts de travail, pertes de bien-être entraînées par la souffrance endurée par les personnes contaminées,
• le coût des excès de prudence : des parents inquiets garderont leurs enfants à la maison, des crèches refuseront des enfants avec une simple rhinopharyngite, certaines écoles où des cas auront été détectés fermeront leurs portes, des entreprises choisiront d’activer leur « plan de continuation de l’activité » en demandant à leurs salariés de travailler à distance depuis leur domicile, de nombreux déplacements touristiques ou professionnels seront annulés ou reportés, les transports en commun seront désertés, au profit des véhicules privés, des concerts, des expositions, seront désaffectés, des restaurants désertés…

Bref, nous est-il indiqué, plus que le virus H1N1 ou la pandémie, ce sont des réactions individuelles, peu coordonnées, les comportements engendrés par la panique qui risquent bien de « gripper » profondément la marche de l’économie et d’affecter l’activité productive, de perturber le fonctionnement des sociétés.

Dans les établissements sociaux et médico-sociaux, c’est une raison de plus pour éviter de communiquer n’importe comment, pour expliquer la réalité (y compris aujourd’hui avec les résidents) et appliquer avec mesure, sans panique, les mesures qui s’imposent dans les 3 directions prévues : limitation de la transmission, continuité du service, réquisition éventuelle …

Daniel GACOIN

La loi HPST : c’est vraiment parti !

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La publication du texte de loi : le journal officiel du 22 juillet 2009 a publié la loi N° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant « réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ». Je vous propose de lire le texte de loi complet, avec des modifications depuis la dernière version disponible sur ce blog (voir mon billet du 3 juillet 2009) : de 30 articles initiaux, la loi en comporte finalement 135 !

Une bataille législative s’achève donc. Elle a démarré après l’annonce du projet de loi début 2008 et son élaboration à l’automne 2008, puis, après sa diffusion, par un premier épisode majeur à l’Assemblée Nationale en mars-avril. Elle s’est poursuivie avec un fort infléchissement de certains contenus, après décision du président de la République, lors du passage au Sénat en mai-juin. Elle s’est conclue par l’adoption définitive du texte, après passage en commission paritaire mixte, le 24 juin 2009.

Un recours au conseil constitutionnel, dénonçant les « cavaliers » législatifs (passage de 30 articles à 135 articles) a demandé le rejet de 8 contenus : participation des cliniques privées à l’accomplissement de missions de service public, gouvernance des établissements publics de santé, possible nomination de non-fonctionnaires pour la direction d’établissements publics, participation admise des entreprises privées aux programmes d’éducation thérapeutique, exigence de formation des psychothérapeutes (un futur décret du Conseil d’Etat annoncé pour son application), affectation des personnels aux futures Agences Régionales de Santé (ARS), recours à des ordonnances pour certains contenus de la loi. Ce recours a été rejeté.

L’entrée dans le vif du sujet : la disposition phare (création des ARS) va donc occuper les prochains mois. Pour le secteur médico-social, cela veut dire la fin des directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS et DRASS) et des comités Régionaux de l’Organisation Sociale et Médico-Sociale (CROSMS), avec création de structures nouvelles par procédure d’appels d’offre (les organismes appliqueront des directions prises par le directeur de l’ARS, ne seront plus initiateurs).

Une première clarification déjà connue : les projets de création d’Établissements ou de services Sociaux et Médico-Sociaux (ESMS) déposés auprès des DDASS avant le 31 décembre 2009 seront encore examinés par les CROSMS, ceux-ci étant maintenus jusqu’en juin 2010. Cela a été indiqué le 19 mai 2009 par un message du directeur de la DGAS aux directeurs des DDASS et DRASS.

Un calendrier pour les nominations des directeurs des ARS : ils seront nommés en effet début septembre. La procédure a été lancée fin 2008, générant un nombre de candidats supérieur aux postes effectifs. A été évoquée, de manière officieuse, une règle de nomination en trois tiers : un tiers des postes pour de hauts fonctionnaires, un tiers pour des hauts responsables de l’Assurance maladie ou d’Agences Régionales d‘Hospitalisation (ARH), un tiers externe (monde politique, syndical, secteur médico-social, personnes qualifiées, etc.).

Un séminaire ministériel s’est tenu le 9 juillet 2009, ouvert par Roselyne Bachelot. Pour la première fois, les directeurs régionaux et départementaux des 3 réseaux qui composeront demain les ARS étaient réunis, le séminaire ayant été co-animé par Jean-Marie Bertrand, secrétaire général des ministères sociaux et chef de projet ARS, et Frédéric van Roekeghem, directeur général de la CNAMTS (Caisse nationale de l'assurance maladie des travaileurs salariés). Autour de la table, on trouvait les directeurs des DDASS, des DRASS, des ARH, des CRAM, des Unions Régionales des Caisses d'Assurance Maladie (URCAM) et des Directions Régionales du Service Médical de l’Assurance Maladie (les DRSM). Rien n’a vraiment transpiré du séminaire sinon la confirmation de la mise en place effective des ARS au premier trimestre 2010 (et non au cours du semestre, comme certains ont cru l’entendre !).

Par ailleurs, quelques noms de futurs directeurs d’ARS sont cités, de manière officieuse, avec une quasi certitude : Claude Evin pour l’Ile-de-France, Dominique Deroubaix (actuel ARH du Nord-Pas-de-Calais) en PACA, Philippe Calmette (actuel directeur de la FEGAPEI) en Bretagne… la tension monte chez les candidats… espérons néanmoins que ces nominations, très politiques, permettront de voir émerger dans chaque région un véritable projet de développement sanitaire et médico-social et non une seule gestion comptable.

Le passage des agents des administrations dans les ARS : une instruction ministérielle récente affirme qu’à l'automne 2009, les agents DRASS et DDASS se verront notifier leur affectation, soit au sein des futures Agences Régionales de Santé, soit au sein des services déconcentrés de la cohésion sociale (ce qui restera des anciennes DDASS et DRASS). Malgré des turbulences en juin (menace de grève, quasi-unanimité des syndicats pour refuser de siéger dans le comité technique paritaire ministériel consultatif sur la mise en place des ARS), le calendrier paraît ferme et la cacophonie, voire la désespérance de certains agents, assurée.

Il est à prévoir une diversité de contestations pour les agents qui se verront imposer un transfert : voie de recours statutaire pour agents de l’État, usage d’un « droit d'option » pour les personnels de droit privé de l'assurance maladie, etc. L’affaire est en effet compliquée :

• La répartition des effectifs des actuels agents DDASS et DRASS combinera 2 éléments : 1. Le type de mission exercée par l'agent (mission « coeur de métier », mission « support » ou « transversale ») et l'étendue de ses fonctions, selon qu'il exerce une seule activité ou non. Pour les missions « coeur de métier » (plus de 75 % des effectifs, se rapportant à 3 domaines : santé/médico-social, cohésion sociale, protection sociale), la répartition des effectifs s'opèrera selon un schéma national. Les ARS se verront, par ce schéma, affecter des personnels DRASS/DDASS exerçant une activité dans l'un ou l’autre de 5 champs suivants : veille et sécurité sanitaire dont santé-environnement, santé publique, offre de soins et qualité du système de soins, handicap et dépendance, exception faite des activités liées aux Maisons Départementales des Personnes Handicapées, formations sanitaires. Pour les missions « supports » ou « transversales » (ressources humaines, service social du personnel, logistique, etc.), les effectifs seront répartis par direction et selon la clé de répartition suivante : 75 % pour les ARS et 25 % pour les services de la cohésion sociale.
• Globalement, la règle d'affectation d’un agent sera la suivante : « il suivra sa mission principale (activité définie par la fiche de poste et occupant plus de 50 % de son temps) qui détermine la mission de rattachement ». Mais les agents ne seront pas tous logés à la même enseigne : pour ceux dont l'intégralité des missions ou la mission principale sera transférée vers l’ARS, la protection de leurs droits se résumera à la remise des instructions interministérielles et à une information collective organisée par les directeurs des DRASS/DDASS ; ceux dont la mission sera partagée entre deux structures seront destinataires des instructions nationales et seront en outre reçus, en vue de leur affectation, par leur directeur ou son adjoint. D’un côté un « dialogue collectif », de l’autre un  « dialogue individualisé », ces dialogues étant prévus sans production d’un écrit, contrairement au « droit administratif ».
• Par ailleurs, une autre instruction organise la répartition des agents des directions régionales et départementales de la jeunesse et des sports (DRJSS) entre les futurs services déconcentrés chargés de la cohésion sociale. Les effectifs seront répartis selon la clé nationale suivante : 73 % au plan régional et 27 % à l'échelon départemental. Dans tous les cas, le transfert des personnels sera effectué sur la base d'une « analyse réalisée agent par agent en fonction de sa fiche de poste actuelle », avec la même règle que pour les DRASS/DDASS : « l'agent suit sa mission principale ».

A mon avis, le nombre de cas de figure difficiles, surtout en cas d’affectation imposée, va être important. Il sera temps de penser à un projet d’action publique régionale porteur de sens. Un vrai challenge, bien au-delà d’un simple projet de gestion territoriale, pour les directions des ARS !

Daniel GACOIN

Réformer l’État (chronique 1) : Le management public et « la division par zéro »

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Un livre récent signalé par un lecteur …

Le lien entre l’évolution du secteur social et médico-social et la réforme de l’État occupe, depuis longtemps, une partie des chroniques de ce blog. C’est pourquoi j’ai vite répondu au conseil d’un lecteur fidèle de ce blog (merci Pierre !) de lire un livre, paru en février 2009, édité par la Revue Fiduciaire. Le titre original m’a séduit : « La division par zéro, essai de gestion et de management public ». Son auteur, Jean-Pierre Weiss, ancien directeur d’administration centrale, a fait une longue carrière dans plusieurs ministères, enseigne la gestion et le management à l’ENA.

L’ouvrage propose des formes renouvelées de direction et de gestion dans l’administration, conciliant valeurs du service public et devoir d’efficience de la production administrative. Il répond ainsi à des questions posées dans l’action sociale ou médico-sociale.

… dont le titre étrange est finalement peu porteur

L’écriture abuse de formules, parfois lapidaires, venues d’exposés par powerpoint : présentations rapides, illustrées avec des anecdotes, limitant parfois la communication d’une pensée. Le titre prometteur, « la division par zéro », est plus une figure de style qu’une vraie réflexion, l’auteur expliquant que « la division par zéro » étant impossible en mathématique, toute division oblige un scientifique à vérifier qu’elle est possible ; ainsi le titre serait censé illustrer un état d’esprit de nécessaire vérification d’hypothèses, de recherche du raisonnement juste. C’est un peu « capilo-tracté » et dommage car l’expression suggérait d’autres contenus.

… d’un contenu riche dans de multiples dimensions

Le contenu apporte de nombreuses clés de lecture à tout responsable d’organisation :

La première partie s’intitule « Comprendre ». Elle comporte une revue assez banale :

• Sur les représentations à propos de l’administration et des fonctionnaires. 12 affirmations (du type « les fonctionnaires travaillent peu » ou « il y a trop de fonctionnaires ») donnent lieu à une réponse concrète et chiffrée (dans le premier cas, une moyenne de travail hebdomadaire inférieure de 2 à 4 heures à la durée légale de travail, dans le deuxième cas, l’affirmation d’un État vivant avec un nombre de fonctionnaires au-dessus de ses moyens).
• Sur les valeurs du service public et également l’idéal bureaucratique de l’organisation de l’administration : division du travail fixée et officialisée, une hiérarchie clairement définie, un systèmes de règles stables et explicites, la séparation des droits et moyens personnels et des droits et moyens officiels.
• Sur les différences nécessaires entre entreprises et administrations : valeurs, recherche du profit, précision des objectifs de performance, la dépendance d’un agent à plusieurs mandants (une spécificité de l’administration), le rapport au risque.
• Sur les matières premières dans l’administration (droit, ressources humaines, budget, temps, relations sociales, contrôles, etc. etc.).
• Sur les réformes en cours avec les 4 piliers des dernières années : la loi organique sur les lois de finances (LOLF) la revue générale des politiques publiques (RGPP : 166 mesures dont 63 % relatives aux organisations, 21 % aux politiques, et 16 % aux mesures budgétaires), la réduction des effectifs, la réforme du statut de la fonction publique.

La deuxième partie s’intitule « Agir ». Elle est très intéressante, tant du point de vue des modes de direction pour tout responsable (en communication, direction des hommes, gestion du temps, des conflits,…) que de la réflexion sur les modes d’organisation eux-mêmes. J-P. Weiss part de 4 modèles d’organisation et de management : le modèle « bureaucratique », le modèle « qualité-usagers », le modèle « projet », le modèle « pilotage du changement ». Il fait le choix, tout en soutenant les modèles « projet » et « pilotage du changement », de prôner une adaptation aux situations et une utilisation, selon les enjeux, de l’un ou l’autre de ces 4 modèles. La construction est pensée, elle est également pratique, c’est très intéressant, notamment quand il évoque des possibles pilotages par la mesure ou l’évaluation, allant jusqu’à évoquer des supports et des indicateurs. Dans l’exemple de la loi de finances 2008, organisée conformément à la LOLF en 34 missions, 132 programmes, 605 actions, j’ai apprécié l’idée des indicateurs de résultat les plus simples possibles, c’est-à-dire les plus lisibles.

Ce dernier thème est repris dans la troisième partie de l’ouvrage intitulée « Prévoir ». L’évaluation des politiques publiques semble être une des solutions recherchée depuis longtemps, et finalement pas encore aboutie. Pour l’auteur, la solution est à trouver du côté du Parlement, bien au-delà des offices parlementaires déjà mis en place. J-P Weiss propose d’engager l’administration dans une démarche de management stratégique à 3 composantes :

• La construction préalable de l’adhésion des acteurs,
• La qualification des objectifs stratégiques,
• Leur quantification.

L’aspect positif de la réforme de l’État

La lecture de cet ouvrage apporte des réponses pratiques à l’engagement dans une réforme de l’État par le management, en expliquant que celui-ci peut être porteur de sens, de valeur, et d’efficacité. Les hypothèses retenues rationnellement par l’auteur sont structurées autour d’une organisation stratégique et scientifique qui donnerait une place aux acteurs de terrain, pas divers biais, tant de responsabilisation que de concertation. A noter, l’auteur reste prudent sur l’avancée effective de la réforme de l’État par cette voie.

L’aspect négatif de la réforme de l’État

L’auteur évoque peu les dimensions négatives de cette même réforme. Ainsi, le recours à la mise en concurrence, dans la délégation à des organismes semi-publics ou privés de missions autrefois assurées par les services publics, est peu relevé, et notamment dans sa dimension négative : cette délégation se réalise sans l’assurance que l’État reste garant et stratégiquement impliqué dans la définition de politiques et l’évaluation des réalisations. Rappelons que dans le secteur social et médico-social, la grande crainte est surtout que cette mise en concurrence des opérateurs comporte 2 écueils :

• que les opérateurs ne soient plus que des prestataires, ne pouvant plus apporter d’expertise et de réflexion dans la lecture des besoins et des stratégies,
• que le choix des délégations, dans un système concurrentiel, et le contrôle de leur mise en œuvre se réalisent sur des critères comptables réducteurs, systématiquement vus à la baisse et sans discernement.

L’oubli de 2 champs de la fonction publique

L’utilité du livre me semble précisément ses manques : il prône une organisation managériale structurée et rationnelle. Je note toutefois un autre manque : l’État, dans l’ouvrage, c’est les ministères, avec les administrations centrales et déconcentrées. Or l’action publique comprend de nombreux autres niveaux, européens certes, mais aussi locaux à travers l’action des collectivités locales. N’oublions pas que la fonction publique, par exemple, comprend maintenant la fonction publique territoriale et la fonction publique hospitalière. De ce point de vue, l’auteur n’explore pas les pistes concrètes qui devraient être mises en place par un État animateur et garant. Néanmoins, je conseille à tous la lecture de cet ouvrage avant d’aborder (ce sera l’occasion de ma seconde chronique de la semaine prochaine) les modalités possibles de réforme de l’État avec ses applications dans les domaines sociaux et médico-sociaux.

Daniel Gacoin

Des petites nouvelles de l’ONED …

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Les lecteurs de ce blog auront eu un aperçu d’une polémique (voir mon billet du 25 avril 2009) entre l’Observatoire National de l’Enfance en Danger (ONED) et quelques associations  professionnelles, au sujet du fichage des signalements d’enfants en danger, transmis, par chaque département et sa cellule de signalement, pour étude à l’ONED. Deux sujets étaient en cause :

• Le principe, non totalement garanti du fait d’une communication ambiguë, de l’anonymat des renseignements individuels ainsi communiqués à un organe central
• Les contenus même de ces fiches, largement improvisés, peu fiables, porteurs de nombreux présupposés (j’avais été particulièrement marqué par la faiblesse ou la dimension tendancieuse des contenus des fiches proposées).

Les réactions ont été nombreuses notamment celle de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL) : elle avait estimé que de nombreuses « informations demandées par l'ONED excèderaient les données prévues par l'article D. 226-3-2 du Code de l'action sociale et des familles (qui liste les informations que le président du conseil général doit transmettre sous forme anonyme à l'ONED), comme notamment les revenus des parents, leurs diplômes, les suspicions d'addiction ou de problèmes psychopathologiques de l'adulte, les conflits de couple, les conditions de logement ». La CNIL avait demandé à l'ONED de justifier du « fondement juridique des données collectées dans les fiches ».

Une concertation s’est donc imposée à l’ONED avec des organismes professionnels représentatifs : l'Association Nationale des Assistants de Service social (ANAS), l'Organisation Nationale des Éducateurs Spécialisés (ONES) , le Syndicat National des  Médecins de Protection Maternelle et Infantile (SNMPMI). Le résultat : en arrière toute pour l’ONED ! Les données transmissibles seront anonymisées, de nouveaux modèles de fiches sont à l’étude, avec une position très active et présente des organismes professionnels, et une implication du ministère pour déminer cette affaire.

En parallèle, Paul Durning, directeur général du Groupement d’intérêt Public Enfance en Danger (qui regroupe le Service national d’accueil téléphonique pour l’enfance en danger et l’ONED), également directeur de l’ONED, a annoncé qu’il démissionnait (plus exactement qu’il ne demandait pas à renouveler son mandat qui arrive à échéance le 31 août 2009). Un intérim sera mis en place, ce qui confirme l’impression de débâcle en rase campagne.

Cette victoire n’est qu’apparente, puisqu’il reste nécessaire de construire des outils (fiches) susceptibles d’aider à l’observation des réalités et à la formulation de politiques raisonnées, sur ce thème sensible. Seuls ces outils permettront en effet éviter la victimisation, le sensationnel, la réponse au coup par coup, l’évènementiel.

Daniel GACOIN

L’adoption définitive de la loi HPST

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L’adoption définitive de la loi Hôpital Patients Santé Territoire (HPST) a eu lieu le 24 juin 2009. Les modifications au projet de loi initial, apportées par l’Assemblée, puis plus profondément par le Sénat, ont été revues par la Commission Mixte Paritaire entre les 2 chambres permettant un même texte et un vote définitif.

Je rappelle que ce texte comprend 4 grandes parties (appelées titres) et qu’une seule concerne le secteur social et médico-social.

Pour comprendre la genèse, la philosophie générale du texte, les critiques qu’il suscite, notamment pour ses trois premières parties, pour le domaine sanitaire et hospitalier, je vous propose de lire  l’excellent article du dernier numéro de la Revue Esprit (juillet 2009) que je viens de lire avec grand intérêt : « Hôpital, pourquoi une nouvelle réforme ? » (de F. Crémieux et J-P. Saint-André).

Evidemment, pour la quatrième partie, au-delà des nombreuses prises de positions (dont les miennes dans ce blog), je pense à ce stade important de lire le texte définitif : attention c’est un texte de loi, pas un livre de chevet. Cette lecture peut vous permettre de vous familiariser de façon précise (et avant les décrets d’application) avec cette réforme qui, pour le médico-social, comporte, notamment, un univers enrichi (!) de sigles :

• Création des Agences Régionales de Santé (ARS), avec un mode de fonctionnement et des instances, leur pouvoir de nouvelle autorité de contrôle et de tarification
• Mise en place d’une conférence régionale de la santé et de l’autonomie,
• L’appui sur un Schéma régional d’organisation médico-sociale et sur les PRogrammes Interdépartemental d’ACcompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie (PRIAC),
• Suppression des Comités Régionaux de l'Organisation Sociale et Médico-Sociale (CROSMS) et mise en place de commissions d’appel d’offres,
• Maintien des Contrats Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM),
• Réaménagement des modalités et dates des évaluations des Établissements et Services Sociaux et Sédico-Sociaux (ESMS),
• Affirmation de principes pour la délivrance de médicaments dans les ESMS,
• Création d’un nouveau statut, les ESMS Privés d’Intérêt Collectif (ESMSPIC).

Pour vous guider dans votre lecture, c’est facile, il suffit d’aller chercher essentiellement les articles 26 (du 26 A au 26 quater) et 28 (du 28 simple au 28 ter) de la loi adoptée le 24. Je vous propose donc de télécharger, par le lien proposé ici vers le site du Sénat, le texte définitif avant sa parution au JO, s'il est validé par le Conseil constitutionnel (le PS a déposé un recours hier, le 2 juillet).

Bonne lecture

Daniel GACOIN

Encore des nouvelles de l’ANESM : les premiers évaluateurs externes sont arrivés…

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Je l’annonçais dans un billet la semaine dernière, la première liste des évaluateurs externes est depuis mardi disponible sur le site de l’ANESM (consultable mais pas imprimable !!) et sera publiée au Bulletin officiel du Ministère des solidarités le 15 juillet 2009.

Elle surprend à plus d’un titre :

• Le nombre. Les lecteurs de ce blog le savaient déjà, sur 430 cabinets candidats, seuls 113 font partie de cette « short list ». 156 cabinets ont vu leur dossier ajourné parce qu’incomplet et sont invités à le compléter, 161 autres cabinets posent « des questions relatives au droit des sociétés, aux modalités d’intervention des évaluateurs proposés par les organismes et, plus globalement, aux dispositions du décret du 15 mai 2007 fixant le cahier des charges de l’évaluation externe. Ils vont également faire l’objet d’investigations supplémentaires ». Il faut savoir qu’environ 120 des candidats à l’habilitation étaient des personnes physiques, que d’autres présentaient un objet social très éloigné de l’action sociale et médico-sociale et de l’évaluation.
• L’absence de certains noms très connus. Cette liste concerne essentiellement des cabinets d’une certaine taille ou renom. Notamment du côté des cabinets connus dans l’accompagnement des ESMS, on y trouve le COPAS, CIRESE, ABAQ conseil, Réalités et Progrès, ou de plus petits cabinets bien ancrés dans le secteur. Mon propre cabinet, ProÉthique conseil, fait ainsi partie de la liste. Néanmoins, des cabinets très connus en matière d’audit, d’accompagnement au management, de démarches qualité ou de certification ne sont pas présents : structures généralistes, organismes spécialisés dans le sanitaire, cabinets rattachés à des auteurs très connus dans le secteur social et médico-social, organismes de formation engagés dans l’évaluation / les démarches qualité ou l’accompagnement d’ESMS. A noter la présence d’un important cabinet ancré sur la certification : le Bureau Veritas Certification (il devra réaliser ses évaluations auprès d’autres organismes que ses clients en certification).
• La grande diversité des positionnements identitaires. On trouve ainsi : 1. Environ une moitié de cabinets experts pour les ESMS (certains spécialisés dans un domaine ou un type de structures, d’autres généralistes), 2. Un pourcentage fort (un tiers) de cabinets de conseil en management ou en organisation (oeuvrant notamment dans le secteur marchand), 3. Un pourcentage effectif, moins élevé que le précédent, de cabinets ayant surtout œuvré dans le secteur sanitaire (pas toujours exclusivement), surtout en démarche qualité, 4. À la marge, des cabinets ayant travaillé dans des niches (services à la personnes, GRH, économie sociale et solidaire, etc.).
• L’absence de cabinets habilités dans toutes les régions. Si l’Ile-de-France, Rhône-Alpes et la région PACA bénéficient chacune de l’implantation de 12 à 25 cabinets habilités, certaines régions n’en bénéficient pas : les DOM, Champagne-Ardenne, le Centre, la Corse. Les évaluateurs externes n’ont pas fini d’être mobiles et de voyager.

Attention ! La diversité étant de mise, il revient aux directions qui vont solliciter des cabinets de bien connaître leurs interlocuteurs : environ 60 % seulement des cabinets présentent un site Web. La base de toute approche pour passer un contrat en vue d’une évaluation externe pourrait être : le bouche-à-oreille pour bien connaître les futurs prestataires et leur positionnement, la demande d’une présentation (identité, méthodes, compétences des personnes venant pratiquer l’évaluation), le décret de mai 2007, définissant des obligations et des pratiques à développer (il permet notamment de refuser tout référentiel préétabli et immuable).

Attention ! Cette première liste n’est pas définitive, d’autres habilitations seront prononcées en 2009 ainsi que chaque année, avec la publication de listes complémentaires. Heureusement, car l’activité prévue concerne 2 x 35 000 évaluations externes par période de 15 ans. Elle devra aussi être développée rapidement, tous les ESMS ayant déjà réalisé une évaluation interne devant faire procéder à l’évaluation externe au plus tard 2 ans après.

Daniel GACOIN

Collectivités locales et action sociale et médico-sociale : quelles perspectives ?

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La réforme des collectivités locales …

Le président de la République vient de relancer l’idée de réformer avec ambition les collectivités locales. Le rapport de la commission Balladur, publié début 2009 redevient ainsi une  base de travail sérieuse.

… sur une problématique identifiée …

Les données du casse-tête sont largement connues :

• Des finances locales (20 % de l’ensemble de la dépense publique), ayant crû plus vite que la richesse nationale au cours des 20 dernières années, notamment du fait des transferts de compétences par l’Etat, les ressources propres des collectivités finançant de manière incomplète ces dépenses, d’autant qu’est annoncée la suppression de la taxe professionnelle.
• Des compétences des collectivités locales enchevêtrées à l’excès : à des exceptions près, aucune compétence n’est spécialisée par niveau d’administration territoriale, la plupart étant partagées entre collectivités locales ou, encore, entre celles-ci et l’État.
• Des structures d’administration territoriale trop nombreuses et trop morcelées : communes, communautés de communes, communautés d’agglomération, communautés urbaines, départements et régions.
• Des collectivités territoriales posant des problèmes particuliers : les régions d’outre-mer (même territoire pour les départements et les régions), la Corse, l’Ile de France.

… et une base de premières propositions institutionnelles

Les propositions de la Commission Balladur, qui ont fait débat, concernent :

• Une simplification s’articulant autour de deux niveaux d’administration avec des compétences distinctes. Un niveau de compétence regarderait le pilotage du développement des territoires et des activités et un autre les services à la population,
• La diminution du nombre de régions. Il s’agirait de favoriser le regroupement des régions, sur une base volontaire.
• Sans suppression des conseils généraux, l’incitation à des regroupements volontaires de ces derniers comme pour les régions. À partir de 2014, Une élection de conseillers départementaux (remplaçant les conseillers généraux et régionaux) serait mise en place avec un scrutin de liste proportionnel à deux tours (d’où suppression des 4.039 cantons), les élus premiers de liste siégeant au département et à la région, les suivants siégeant uniquement au département,
• L’achèvement de l'intercommunalité. 92% des 36.600 communes françaises étant regroupées en communautés urbaines, agglomérations ou syndicats de communes, il s’agirait d’inviter, jusqu’en 2013, les communes à rejoindre une intercommunalité (« Passé ce délai, il appartiendra au préfet d'y pourvoir », ajoute le texte),
• La transformation des grandes communautés urbaines. Les 11 communautés urbaines ou d'agglomérations de plus de 400.000 habitants (Lyon, Lille, Marseille, Bordeaux, Toulouse, Nantes, Nice, Strasbourg, Rouen, Toulon et Rennes) deviendraient des « métropoles », dotées de certaines compétences des villes et des départements, comme pour l'action sociale, le médico-social, les collèges ou l'environnement. Le sort de Paris serait particulier : un retour à l'ancien département de la Seine.

… avec des conséquences, notamment pour l’action sociale

La presse reprenant essentiellement les débats politico-institutionnels, il me semble important de penser à l’autre partie du rapport Balladur concernant des propositions pour de nouvelles répartitions des compétences des collectivités, prononcées avec une grande prudence.

Pour l’action sociale par exemple (36 milliards d’euros, dont près de 30 pour les départements) sont évoqués : le maintien des missions des communes et agglomérations, en charge de l’action sociale facultative (CCAS, secours, etc.), ainsi que la poursuite de l’organisation et de la réalisation de l’action sociale obligatoire (ASE, PMI, RMI-RSA, APA, Service social départemental, etc.) par les départements. Toutefois, la commission propose de possibles appels à délégation de compétences vers les agglomérations ou métropoles (l’exemple existe déjà dans la Communauté urbaine de Strasbourg en Protection de l’Enfance). La redistribution des cartes évoque ainsi pour l’action sociale : des missions renforcées pour les collectivités locales « garantes des solidarités territoriales et sociales, confortant leurs responsabilités », mais aussi des missions redistribuées entre CCAS, CIAS et communes, certaines missions des conseils généraux déléguées (par appel au volontariat) aux agglomérations (transfert de responsabilités) ou confiées sans transfert de responsabilités. Le rapport ajoute que le redécoupage ne sera complet que « si l’Etat transfère aux départements de nouvelles compétences (handicap, médecine scolaire, enfance en difficulté prise en charge par la protection judiciaire de la jeunesse, agrément et contrôle des centres de vacances) pour compléter leur bloc actuel de compétences et si les rôles sont plus clairement répartis entre les organismes de sécurité sociale et les départements dans les domaines de la politique familiale ou de la prise en charge de la dépendance des personnes âgées ». Bref, en matière d’action sociale et médico-sociale, les propositions sont tout sauf claires…

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Le rapport Balladur récemment contredit …

Intéressant dans ce contexte : un rapport sénatorial (mission Bélot) publié le 17 juin 2009 avance 85 propositions concrètes, contredisant le rapport Balladur. Il réaffirme la nécessaire responsabilité des conseils généraux en matière d’action sociale : « préserver la capacité d'initiative des différentes collectivités territoriales sur le fondement de leur intérêt territorial respectif », avec des départements ayant le rôle de « chef de file de l'action sociale ». Il propose :

• De nouveaux transferts de compétences aux conseils généraux : financement de l'allocation adulte handicapée (AAH) et des établissements et services d'aide par le travail (ESAT).
• Des contrats entre départements et autres acteurs sur les modalités d'exécution des orientations fixées par le schéma départemental médico-social,
• Une « commission de concertation réunissant des représentants des communes, des EPCI [établissements publics de coopération intercommunale], du conseil général et des caisses d'allocations familiales ».
• Une « lisibilité plus forte du rôle du département dans la prise en charge des personnes handicapées ».

… dans un contexte de croisées des chemins

Les domaines d’activités du secteur social sont très diversifiés au point qu’il est très difficile d’en fixer les frontières : petite enfance (dont PMI), enfance (placement, AEMO, etc.), soutien aux personnes âgées, RSA, insertion, action de proximité, action sociale de secteur, soutien de la vie sociale des adultes handicapés, etc. Les derniers rapports de l’ODAS, l’Observatoire National De l’Action Sociale décentralisée (voir les rapports 2007 et 2008) en donne une illustration chiffrée, tout en montrant que les budgets d’action sociale ont vécu en 2008, c’est une première, une forte limitation dans leur progression, sans lien avec des conceptions politiques claires.

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Quelles perspectives avancer ?

Il convient, me semble-t-il, d’aller à contre courant des rapports pour éviter un premier défaut (Balladur : complexification accrue alors qu’il s’agissait de simplifier), ou un deuxième (Bélot : alourdissement de compétences des Conseils généraux, États dans l’État sans lisibilité mais avec suffisance, étant à la fois décideurs de politiques, gestionnaires de structures, acteurs de terrain, contrôleurs, financeurs, etc.).

Pour ma part, je propose de retenir 3 principes pour les répartitions des compétences en action sociale et médico-sociale :

• La planification, la définition de grands programmes (actions et financements) au niveau national ou régional (État central ou déconcentré, Conseils régionaux, ARS), avec une méthodologie par organisation de grandes conférences thématiques,
• La gestion des dispositifs, la mise en œuvre des actions, la primo-analyse des besoins, la mise en pratique des programmes au niveau des départements, communes, établissements publics, etc.
• Entre ces deux niveaux, des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens mettant les Conseils généraux et toute collectivité gestionnaire en obligation contractuelle, en obligation de conduite de projets soumis à arbitrage externe, en obligation d’une véritable mobilisation des ressources humaines, en obligation d’objectifs qualité évalués par des opérateurs externes.

Daniel GACOIN