Daniel Gacoin

Les équipes pluridisciplinaires des MDPH : premiers «modèles», premières questions …

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Le dispositif original imposé par la loi…

La loi du 11 février 2005 pour « l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées » se met en place. Le rythme est lent, les contenus inégalement réalisés sur le territoire, cela s’expliquant en partie par les nouveautés, révolutionnaires et complexes. En effet, au-delà du plein exercice de la citoyenneté des personnes handicapées (dont le droit de vote, même pour les personnes sous tutelle), des obligations d’accessibilité des lieux (dont bureaux de vote et transports), la loi est axée sur des évolutions fortes, souvent évoquées ici (cf. mon billet du 20 juin) :

• La première concerne le droit nouveau, dit « droit à compensation » de toutes les conséquences de son handicap, pour la réalisation du projet de vie de chaque personne, même à domicile.
• Vient ensuite, dans chaque département, la « Maison Départementale des Personnes Handicapées » (MDPH) : lieu ressource, lieu unique avec une mission d’accueil et d’instruction des demandes, et une 2ème mission d’évaluation du handicap et des besoins de soutien au projet de vie, celle-ci étant réalisée par « une équipe pluridisciplinaire ». EN outre une « Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées » (CDAPH, ou plus brièvement CDA), prend les décisions : prestations et soutiens, orientations en établissement spécialisé (à partir du projet de vie et de l’évaluation des difficultés et besoins).
• Pour les enfants et adolescents handicapés enfin, le droit à une inscription ou une fréquentation scolaire dans l’école de son quartier (cf. mes billets des 29 janvier et 12 mars 2006).

… et son installation effective dans chaque département

Les MDPH sont théoriquement en cours d’installation. Sur le principe, toutes les conventions entre la CNSA et les MDPH sont signées. J’ai été amené à travailler, dernièrement, avec des responsables et membres d’équipes pluridisciplinaires de 8 MDPH. Si l’échantillon était loin d’être représentatif, apparaissait néanmoins, et déjà, la grande diversité des cas de figures.

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La situation bien différente de chaque département

Sur ces 8 MDPH, trois situations sont en place :

• Des départements largement engagés : une MDPH, ouverte dès janvier ou au plus tard mars 2006, un directeur, des professionnels en place (de 20 à 50 personnes selon l’importance du département). Les dispositions de travail (accueil, instruction, fonctionnement de la CDA,…) sont effectives. Dans quelques cas, la MDPH comporte des sites déconcentrés (pas exemple 3 sites d’accueil). Cette réalité probante est en lien avec des départements qui avaient anticipé la mise en place, bien avant janvier 2006.
• Des départements où les dispositifs sont en cours de finalisation : des fonctionnements à partir des bases anciennes (COTOREP et CDES), mais une installation prévue de la MDPH, un mode de travail évoluant vers la prise en compte, à terme, des prestations prévues par la loi. Les dispositifs ont encore à être installés sur un mode stable, et peuvent être bousculés par les aléas (ici un directeur démissionnaire, là un directeur peu disponible, ailleurs des processus de travail en équipe insuffisamment structurés…).
• Des départements largement plus en retard : les prévisions restent aléatoires (installation de la MDPH dans plusieurs mois, voire dans plus d’un an, équipe pluridisciplinaire non constituée, fonctionnement peu stable, aléas nombreux, absence de sentiment d’appartenance, dossiers de droit à compensation non encore ouverts,…).

… et une première typologie des équipes pluridisciplinaires

L’affaire est d’importance puisque théoriquement, chaque MDPH doit présenter des ressources humaines et moyens permettant de répondre aux prestations à réaliser. Il s’agit d’abord de l’accueil immédiat (réponses aux venues, appels téléphoniques ou messages Internet pour renseignements), d’un accueil de deuxième niveau (écoute et orientation interne ou externe, ouverture de dossier), d’une instruction des demandes (aide à la formulation du projet de vie, suivi), ou d’une réponse d’urgence (équipe de veille en soins infirmiers). Ces premières missions nécessitent déjà une infrastructure et des moyens techniques (informatiques, etc…)

Il s’agit aussi de la mission d’évaluation (formulation des besoins de compensation, des orientations ou du projet personnalisé de scolarisation, suivi éventuel des litiges) : c’est le rôle spécifique de « l’équipe pluridisciplinaire ». Les professionnels de cette équipe sont encore indifférenciés des autres professionnels des MDPH engagés dans l’accueil ou l’instruction (sauf dans certains départements). La constitution de l’équipe pluridisciplinaire subit parfois des aléas : certains anciens personnels des CDES et surtout des COTOREP, n’ont pas toujours accepté de se voir affecter aux MDPH par crainte de changement de statut ou de « modes de management ». La pluridisciplinarité n’est pas encore effective. Pourtant les progressions sont notables dans les 8 MDPH rencontrées. Ces constats permettent surtout de mettre en valeur 4 types de structuration future des équipes pluridisciplinaires, en bref quatre « modèles » (éventuellement croisés) :

• Le cas le plus simple (pas forcément le plus courant) : une équipe nombreuse, unique, centrée sur sa mission et engagée dans une pratique contrôlée par un coordinateur (le plus souvent un médecin), agissant sur un site unique. Parfois, cette équipe fait appel à quelques experts et ressources extérieures pour sa mission d’évaluation.
• Le cas inverse (là aussi pas forcément le plus courant) : une équipe très réduite, presque à un coordinateur, avec un appel important aux ressources du réseau spécialisé pour la mission d’évaluation. La question du respect des procédures et des règles éthiques par le réseau sera importante à résoudre.
• Le cas d’une équipe divisée en deux ensembles : il s’agit d’une organisation où se reconstituent, contrairement à l’esprit de la loi, un « pôle enfants-adolescents », un « pôle adultes ». Dans cette organisation, on pourra retrouver un mode de fonctionnement centralisé ou disséminé dans le réseau (les 2 modèles précédents).
• Le cas plus complexe d’une équipe répartie sur un territoire : 2 ou 3 (ou plus) sites d’accueil, avec en plus parfois des pôles séparés « enfants-adolescents » et « adultes » sur chaque site, ou une graduation dans l’utilisation du réseau.

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Les questions managériales…

Le fond des questions posées par ces modes d’approche semble être celui de la clarté des choix politiques et stratégiques sous-tendant ces organisations : c’est-à-dire la pertinence des choix et des moyens d’une part, leur lisibilité d’autre part (pour les usagers et pour les partenaires notamment). Il sera nécessaire d’énoncer clairement les visions éthiques et politiques, les responsabilités, les règles de fonctionnements, les calendriers et modalités de travail en équipe, et leur mode de contrôle. C’est en premier lieu l’affaire des dirigeants ou cadres (membres du GIP, commission exécutive, directeur, coordinateur) des MDPH.

… et techniques

Ceci suppose également que soient également clarifiées :

• Des modalités stratégiques : par exemple, le rôle des enseignants référents, qui ne font pas partie des équipes pluridisciplinaires mais peuvent intervenir en amont, parfois de manière décisive sinon abusive, 
• Des modalités techniques : par exemple les outils comme Eva, dans leur version définitive, mais également l’accès aux informations de la CNSA pour lequel il existe encore des difficultés,
• La résolution des inégalités de prestations : aujourd’hui par exemple, des personnes adultes peuvent souhaiter garder les dispositions de l’allocation compensatrice tierce personne (ACTP : disposition ancienne) plutôt que de demander le « droit à compensation » (disposition nouvelle, parfois moins avantageuse).

… qui seront facilitées par un soutien et une évaluation

Bien sûr, tout cela interroge, surtout si l’on raisonne en termes d’égalité des personnes handicapées sur l’ensemble du territoire. Il convient néanmoins de reconnaître qu’à ce stade les mobilisations sont effectives dans la plupart des cas, même si les structurations sont encore insuffisantes. C’est pourquoi je plaide pour une organisation de l’action de la CNSA sur ce thème : formations diversifiées prenant en compte la diversité de terrain, mobilisation rapide sur les résolutions techniques indispensables, soutien des modalités managériales et éventuellement de la résolution rapide des situations hors normes, évaluation des dispositifs sur le modèle des cas types (cf. mon billet du 7 octobre), sur la conformité des prestations minimales, sur les modalités managériales et sur la conduite de chaque projet MDPH.

                                                            Daniel GACOIN

Penser le management social. Premier épisode : le dernier livre de J-R. Loubat

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Un thème ouvert en 2 étapes …

Ce premier billet sur le management social présente le dernier livre de J-R. Loubat, « Penser le management en action sociale et médico-sociale » (Dunod, juin 2006). L’auteur,  psychosociologue, a œuvré dans un CREAI avant d’être consultant dans les organisations sociales et médico-sociales (OSMS), a écrit de multiples articles et plusieurs ouvrages : « Élaborer son projet d’établissement », largement diffusé et réédité en 2005 (voir mon billet de janvier 2006), « Résoudre les conflits dans les établissements sanitaires et sociaux » (1999), « Instaurer la relation de service » (2002). Le deuxième billet sera consacré au livre collectif, à paraître dans quelques jours chez Dunod, dirigé par P. Lefèvre avec le titre de « Guide du management stratégique dans les OSMS ».

… pour trois raisons majeures

Le « management social », concept central de mon cabinet, est la clé de ma relecture :

• J-R. Loubat n’avait pas approfondi complètement le thème, il le présente dans un contenu construit, posé, avec une expression provocante et un vrai positionnement,
• P. Lefèvre avait largement travaillé la fonction de directeur et de cadre, il proposera un contenu reconstruit, élargi à l’ensemble des vecteurs du management stratégique.
• Les 2 livres s’inscrivent dans une période charnière. Après les précurseurs (dont J-M. Miramon et P. Lefèvre), les livres sur le management sont nombreux, chez ESF et surtout Dunod. Ils peuvent comporter des approches ciblées (par exemple mon livre, « Conduire des projets en action sociale » en 2006). Ils peuvent regarder le métier de cadre ou certaines thématiques. Seuls quelques-uns ouvrent, ou ouvriront, une pensée globale plutôt qu’une approche partielle ou des concepts travaillés ailleurs. C’est pourquoi, mon commentaire des 2 livres est construit sur une même question : quelle conception d’ensemble du management social ?

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L’ouvrage de J-R Loubat…

Les 400 pages se déclinent en 17 chapitres. L’introduction situe la problématique : un secteur décrit comme un « bric-à-brac institutionnel », régulé au départ par un management invisible et confronté à une révolution culturelle justifiant le passage « d’un management empirique qui privilégie le contrôle et la préservation » à un « management repérable qui privilégie l’efficacité et la qualité de service ». La conception est construite sur la pensée d’un management rigoureux, anticipateur visant à ce que, dans « l’entreprise sociale ou médico-sociale », « les parties soient comprises comme élément d’un tout ».

… et ses contenus

4 grandes parties, peu visibles d'emblée, constituent la trame de l'ouvrage :

• 2 chapitres étudient le lien management / changement. L’idée de l’organisation comme « fiction collective » est reliée aux théories de l’organisation, détaillées sur des concepts classiques plus que sur les théories nouvelles. Le regard sur le changement des OSMS est construit sur des modifications qui heurteraient « des promoteurs d’une pensée collective » et des professionnels « qui ne changeront pas » ou « coupés de la réalité de l’environnement socio-économique depuis des décennies ». Le propos est sévère, peu tempéré par le rappel que de nombreux personnels, la majorité est-il précisé, sont ouverts à une action dirigée. Il propose un triple challenge : situer son management opérationnel, se préparer à des bouleversements, dépasser le syndrome d’Astérix (la résistance à l’envahisseur).
• 2 chapitres développent le management comme « positionnement ». Les associations gestionnaires y sont lues à travers la nécessaire réduction d’écart « entre la technostructure professionnelle et l’association militante ». Est préconisée la sortie des faiblesses identitaires par l’affirmation de l’utilité sociale, un management « ad hoc » et un projet associatif. Un plan utile est proposé pour ce dernier, qui ne reprend pas c’est dommage, le thème de l’histoire associative, ou de la conception de l’animation et de la direction. Une étude sur les dirigeants présente les évolutions en cours et les typologies des styles, Loubat insistant sur sa classification de types de cadres  en 3 profils : stratégique, technique, politique.
• 9 chapitres détaillent l’application du « management de positionnement ». Ils concernent la stratégie (instaurer, structurer la relation de service), l’organisation au meilleur coût, le management des compétences, la gestion des ressources humaines et la clarification des fonctions, statuts et rôles. Est ensuite détaillée la mobilisation des professionnels : l’exposé est plus construit sur l’exposé des dérives que sur des méthodes. Quand elles existent, elles sont précises, s’appuient sur des tableaux, des questionnaires indiquant une approche technique. Trois thèmes sont ajoutés : la promotion de la formation du personnel (bien intéressant, malgré la faible reprise du nouveau dispositif DIF), le harcèlement (très intéressant), la gestion des réunions et de l’information (exemples nombreux, mais l’approche a déjà été présentée dans les ouvrages précédents).
• Dans une dernière partie enfin, J-R. Loubat présente 3 études de cas approfondies, là encore basées sur des dérives et dysfonctionnements, aboutissant à des préconisations.

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L’intérêt de l’ouvrage

Basé sur l’affirmation de dirigeants qui doivent, nécessairement, se positionner, tenir la conduite de l’organisation dans son utilité sociale à formuler, construire et garantir, le livre a l’intérêt de partir des nombreuses dérives constatées sur le terrain. Il permet de proposer une approche simple : clarifier l’essentiel, la notion « d’entreprise de service de cause sociale », comme point de départ des repositionnements de chacun à partir des positions des dirigeants. J’apprécie les propos sur des vecteurs du management comme la responsabilisation, l’ouverture de perspectives pour les professionnels. Autre intérêt : les propos sur l’articulation des modes d’intervention avec les besoins, avec de nombreux outils de travail pour analyser et résoudre les écarts dans les prestations, les dynamiques collectives. Le propos est en phase avec son terrain d’application : les 32 000 établissements et services définis par la loi du 2 janvier 2002. Il est conforme, c’est son mérite, avec le sillon régulièrement creusé par J-R. Loubat, malgré des répétitions.

… et mes questionnements

L’approche semble peu regarder l’ensemble du secteur social, notamment les services sociaux de premier rang, guichets d’accueil, services d’orientation ou d’insertion, ou les services publics. Le livre dirigé par P. Lefèvre sur le management stratégique y sera plus ouvert, notamment dans sa partie sur le management public. Je propose à J-R. Loubat deux points de réflexion, au-delà de mon intérêt pour son livre :

• La forme d’expression, systématique, renvoyant les dérives éventuelles, manie trop facilement l’épouvantail du changement et des bouleversements à venir, en soulignant la résistance fondamentale, parfois congénitale selon lui, des personnels. Ce faisant, il communique surtout en direction de ce public, mettant au second plan les constructions à l’œuvre et les professionnels qui y prennent place, parlant de ce qui doit être corrigé au lieu de développer des propositions positives avec pédagogie. Or le changement se développera difficilement sur la base d’un tel malentendu, selon moi, surtout si n’est pas soignée l’esthétique des démarches.
• La différenciation et l’articulation entre cadres de proximité et de direction restent peu travaillées autour de la notion d’équipe de direction, comme d’ailleurs une approche d’accompagnement posée à partir de ce que vivent et tentent les cadres, y compris les processus de compensation et le stress qu’ils mettent en œuvre ou ressentent.

… pour revenir à la question centrale

Le management social, de J-R. Loubat s’appuie sur une première dimension, celle du positionnement. Elle est centrale, elle est nécessaire. Elle ouvre néanmoins peu de pistes sur 3 autres dimensions du management social : la garantie éthique (y compris la présence et l’attention aux personnes), l’entraînement des professionnels dans la recherche et l’innovation (y compris l’animation de l’apprentissage collectif, de « l’apprendre à apprendre »), l’entrepreneuriat social (y compris le partenariat, la prospective, la capacité à créer et à entreprendre, la responsabilisation transversale). Le management stratégique ainsi décrit est centré sur la rationalité et la conformité, sur la qualité, c’est un préalable. Selon moi, cela devrait aussi être une porte d’entrée pour poursuivre la dynamique d’un service « non commercial » guidé par l’éthique, l’innovation et le développement, la mobilisation des ressources dans une vision d’avenir.

C’est un autre chapitre de la « nouvelle action sociale » à ouvrir. Comme prévu, faisons-le ensemble Jean-René…

                                                                Daniel GACOIN

« Éduquer et punir » : une réflexion sur la justice pénale des mineurs dans la Revue Esprit

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Le texte d’un spécialiste sur cette question sensible

La Revue Esprit propose en octobre un article équilibré, fondé, dynamique, sur l’évolution de la justice pénale des mineurs. Un thème important : objet de nombreuses polémiques depuis 10 ans, proposé en amont du débat présidentiel, au centre du projet de loi de prévention de la délinquance défendu par Nicolas Sarkozy. Il est rédigé par Dominique Youf (auteur de « Penser les droits de l’enfant », PUF, 2002), directeur et responsable de formation au Centre national de formation et d’études de la Protection Judiciaire de la Jeunesse (CNFE-PJJ). J’ai le plaisir de le rencontrer régulièrement en enseignant à ses côtés dans la formation des directeurs d’établissements et services de la PJJ et, maintenant, au Conseil pédagogique de ces formations. Par sa connaissance de terrain, une analyse complexe mais limpide, D. Youf permet de penser la question et des propositions.

… avec un point de départ

Le « projet Sarkozy » de réforme de l’ordonnance de février 1945 pour l’enfance délinquante provoque des protestations fortes : il porterait atteinte à ce texte fondateur (basé sur les principes d’irresponsabilité, de protection et d’éducation). Or, D. Youf rappelle que l’ordonnance a subi de nombreuses transformations depuis 1993, notamment en 1998 (conseil de sécurité intérieure du gouvernement Jospin) et en 2002 (loi Perben) :

• L’aspect essentiel (des juridictions spécifiques pour les mineurs) a été conservé, mais le principe d’irresponsabilité pénale des mineurs a totalement changé depuis 13 ans,
• Les centres éducatifs renforcés (1998, après les UEER de 1996), les centres éducatifs fermés et établissements pénitentiaires pour mineurs (2002), apportant pourtant des changements, ont généré moins de protestations que le projet Sarkozy, du fait de ses 2 contenus majeurs : « un contrôle/sanction des familles n’assurant pas la surveillance de leur enfant », une « justice punissant plus fermement, éduquant plus efficacement aux règles sociales ».

… le retour sur des principes et réalités

La différence de réaction est expliquée par le sentiment d’atteinte au principe rappelé par Paul Ricœur : « tout modèle de justice doit viser à réconcilier trois référents, la loi, la victime et le coupable ». Le nouveau projet est ainsi perçu comme « une perte dans l’équilibre de justice que toute justice pénale doit rechercher ». Alors que le droit pénal devrait permettre à chacun, groupe social, coupable, victime, de  « recevoir son dû », l’auteur indique que les grands modèles de justice ont toujours privilégié l’un des termes du triangle. C’est le cas du « modèle protectionnel » de l’ordonnance de 1945 qui a, précise-t-il :

• donné lieu à la construction d’une approche, la clinique éducative, basée sur la relation éducative et non sur la contrainte, ou l’activité, ou la correction rationnelle des comportements,
• comporté des faiblesses qui expliquent son échec en France ou dans d’autres pays : l’idée notamment, traitement social des situations oblige, d’une rupture avec les interventions contraignantes comme cœur des pratiques. Mais aussi l’idée que, l’infraction étant le symptôme d’une souffrance à traiter, une action éducative est fondée d’abord sur la relation, au point qu’il n’était pas rare que des jeunes accueillis dans les structures de la PJJ ne se voyaient offrir aucune activité de journée, uniquement un vide angoissant entraînant des manifestations de violence ou des fugues. Et enfin une vision paternaliste : le mineur perçu dans sa dimension inaboutie, par ses manques et non ses capacités.

… et les changements des 15 dernières années

Une évolution majeure, engagée dès 1993 sans cohérence doctrinale entre les réformes successives, s’est réalisée sur une ligne de force : « la réponse à la demande sociale de justice et d’ordre public ». Elle a entraîné :

• L’avancée de « la responsabilité pénale des mineurs » avec la mesure de réparation pénale (sujet responsable, le mineur est contraint d’intégrer une nécessaire sociabilité et le besoin de réparation auprès de la victime),
• Le « primat de l’ordre public », la lutte contre la délinquance devenant une priorité nationale et mettant en avant la priorité à la société et au groupe social,
• « L’éducation dans un contexte de contrainte » comme nouvelle pédagogie : le jeune considéré comme un sujet social, est responsable des dommages commis à l’égard d’autrui, même s’il reste un adolescent ayant besoin d’éducation, la recherche de son adhésion étant un objectif et non le préalable,
• « L’éducation renforcée » : il s’agit d’intégrer les mineurs récidivistes dans des structures éducatives nouvelles avec une rupture, un encadrement serré, une présence individualisée et un « faire et vivre avec », dans l’héritage des fondements de l’éducation spécialisée et du scoutisme.

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Des positions claires

L’auteur prend position sur ces mutations... en réaffirmant la nécessité de soutenir chaque jeune, comme sujet responsable, comme sujet d’un régime de protection et d’éducation, l’action éducative devenant un impératif centré sur le développement de ses capacités… en insistant pour rendre chaque jeune sujet de droit : ses droits (être informé, s’exprimer, participer au contenu de son accompagnement individualisé) étant à construire comme support d’apprentissage de la citoyenneté. Le « projet Sarkozy » par comparaison, centré sur la sécurité publique et la prévention des risques, n’intègre en aucune manière une volonté de changement positif du jeune par émergence de ses capacités, ne développe aucune stratégie utile à l’égard des coupables et des victimes. Par ailleurs, le nouveau pouvoir des maires pour contrôler/sanctionner des familles (être informé, proposer des accompagnements ou mesures, nommer un coordinateur des informations,…) contient de nombreux risques, voire est contraire aux principes de justice et d’équité.

Il propose également de reprendre, en période préélectorale, le débat sur la justice des mineurs en insistant pour conforter des principes intangibles :

• Des juridictions spécialisées pour les mineurs,
• Le respect des textes internationaux, notamment ceux qui imposent un âge en dessous duquel  un enfant ne peut répondre devant les tribunaux
• L’affirmation de l’impératif éducatif et de la responsabilité progressive,
• Des peines et mesures ayant systématiquement un contenu éducatif (émergence des capacités comme dispositions contraignantes), prises après étude de la personnalité,
• Des peines privatives de liberté dans des établissements pour mineurs, avec objectifs éducatifs et limites dans le temps (limite maximale à 10 ans).

… et la réponse aux nouveaux enjeux

Je m’associe à la proposition de Dominique Youf de dépasser l’antinomie « éducation – répression » et d’affirmer l’impératif éducatif, qui ne peut se résoudre au seul apprentissage des règles sociales. J’ajoute néanmoins une dimension : la justice pénale des mineurs intervenant en aval d’une infraction, il convient de penser à l’amont, seule solution pour poser une action équilibrée. Or l’actuel « projet Sarkozy », s’il prête attention à la protection légitime de la société, justifie mal son titre : «…relatif à la prévention de la délinquance ». Il me semble important d’impliquer la société et ses composantes, non dans une fonction judiciaire, mais dans une approche préventive et situationnelle :

• L’articulation de la prévention et du traitement de l’exclusion (politique de la ville basée non sur la mixité sociale – aujourd’hui en échec- mais sur la mobilité sociale, politique de l’emploi, de l’éducation, etc…).
• L’articulation de 4 efforts : meilleure protection des cibles (y compris dans les secteurs les plus exposés), augmentation des risques pour les auteurs (contrôle et surveillance), réduction des gains possibles (identification des biens, élimination des cibles), diminution des justifications (discours clair et pratique cohérente des adultes sur la loi et la règle).

Merci Dominique, continuons de penser…

                                                    Daniel GACOIN

PS 1 : je conseille au lecteur intéressé de relire l’ouvrage édité par la Délégation interministérielle à la ville en 2004 : « Politique de la ville et prévention de la délinquance ». Un trésor d’idées…
PS 2 : pour l’anecdote, je renvoie le lecteur à l’article paru la semaine dernière dans le Canard Enchaîné, sur « le naufrage de la justice des mineurs », non par laxisme ou absence de décision des magistrats, mais par le nombre de décisions prises qui restent en attente, faute de moyens, ou même  qui« finiraient à la poubelle ».
PS 3 : je reçois aujourd’hui le dernier numéro de la Revue Sciences Humaines, avec un dossier titré  « Comment devient-on délinquant ? ». Intéressant… notamment pour le débat, déjà ancien, entre les déterministes (la société est responsable) et les actionnistes (la délinquance est « un choix » personnel des acteurs), également pour le rappel de quelques auteurs classiques.

Le guide de l’évaluation interne du CNESMS est (enfin) arrivé

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La fin d’un premier cycle de travail…

Le Conseil national de l’évaluation sociale et médico-sociale (CNESMS) a adopté, le 15 septembre 2006, le « guide de l’évaluation interne ». Ce travail était attendu par les 32 000 établissements et services concernés. Il reste encore une inconnue : la date butoir de transmission des résultats aux autorités de contrôle. Pour rappel, en dehors de ce guide, le CNESMS, créé en 2005, a déjà engagé un travail important (voir mon billet de juin 2006) :

• 2 notes d’orientations en novembre 2006 (le cadre des évaluations internes et externes) et janvier 2007 (les fondements et les définitions des « recommandations », des  « références » et des « procédures » de bonne pratique professionnelle),
• Une étude sur les pratiques et méthodes d’évaluation déjà en place,
• Un programme de réflexion en 16 thèmes pour élaborer des « recommandations, références et procédures de bonne pratique professionnelle », pour l’année à venir
• Le lancement d’un groupe de travail pour un « guide de l’évaluation externe ».

… et la diffusion du « guide de l’évaluation interne »

Si la version du guide n’a circulé jusqu’ici que dans un cercle restreint qui m'avait permis d'en prendre connaissance, elle est maintenant disponible (www.sante.gouv.fr). L’étape est importante : elle signalera à tous que l’évaluation n’est pas une incantation (dont on parle tout le temps, mais qui ne se réalise jamais), mais va servir aux pratiques des mois qui viennent. Il sera nécessaire que, dans la foulée, la direction générale de l’action sociale assume ses responsabilités et rappelle l’obligation et la date limite des réalisations : repoussée, elle devrait être fixée à début 2009 (une circulaire attendue pour décembre 2006).

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Un contenu structuré…

Le document du CNESMS porte le nom de version N°1, ouvrant ainsi la porte à des ajouts ultérieurs. Il comporte plusieurs parties :

1. Des rappels de définitions
2. Le relevé des principes fondamentaux (préalables, repères et incontournables)
3. Des pistes sur le contenu
4. Des indications pour la pratique

…qui présente des principes incontournables

Le CNESMS rappelle d’emblée qu’il ne s’agit pas, dans ce document, de proposer une méthode unique, respectant ainsi la diversité des approches déjà mises en œuvre. Il propose au contraire les principes fondamentaux et des repères destinés à promouvoir, accompagner et faciliter la mise en œuvre de l’évaluation interne dans les établissements et services. Parmi ces « incontournables », on trouve :

• Le rappel du contexte réglementaire : « promouvoir la lisibilité, la meilleure cohérence de l’action, les conditions d’une relation de qualité à l’usager, l’amélioration des activités et de la qualité des prestations ».
• Une définition : « l’évaluation comme processus global et cohérent de conduite du changement », visant à « apprécier comment se situe la structure », adoptant « une vision globale de la structure et de son contexte », au « point de rencontre du respect de la législation et des orientations et valeurs que porte le projet d’établissement », avec une « mesure de l’impact des actions conduites ». Cohérence, pertinence, efficacité, efficience et impact sont à apprécier ainsi dans une appréciation régulière, n’étant ni un audit, ni une certification, ni un contrôle, ni un sésame avec solution clés en main.
• Des objectifs : faire évoluer les compétences, produire des connaissances pour nourrir la décision, renouveler le dialogue, valoriser l’action conduite, s’adapter et anticiper des besoins sociaux, interpeller pour contribuer à l’évolution du secteur.
• Des préalables : une démarche intégrée, structurée et rigoureuse, impliquant les décideurs, engagée comme une démarche projet, nourrie des principes éthiques et déontologiques. Il est rappelé, au-delà, qu’elle suppose une implication des personnels et des usagers. Dans un processus contradictoire, compréhensible.
• 4 champs indispensables des contenus : droits et participation des usagers et personnalisation des prestations, lien avec l’environnement, projet d’établissement et organisation seront à interroger autour des choix, des réalités, des effets et des marges de progrès.
• Des pistes sur les contenus : largement détaillées, elles confortent des promoteurs des démarches qualité et de l’évaluation qui, comme le cabinet Technè-conseil où j’assume des responsabilités, ont présenté une démarche de changement dirigé, ouverte, précise, plurielle, sans entrer dans une seule application de grille. Nous avons dans notre cabinet un ensemble de contenus en 6 chapitres qui comprennent tous les thèmes rappelés par le CNESMS. Je ne les reprends pas ici *.
• Des positionnements : refuser l’évaluation des besoins (relève des schémas territoriaux), l’évaluation clinique des usagers (combien d’opérateurs ont commis l’erreur de présenter l’évaluation sous cet angle !), l’évaluation individuelle des professionnels, l’évaluation des gestionnaires.

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Au final, des éléments bien rassurants
Le CNESMS a adopté une position sage, éloignée des démarches instrumentalisantes. Cette position est rassurante : il s’agit d’une véritable ambition, et non d’une seule mise en conformité, qui est ainsi prônée. Acte de gouvernance avec commande et pilotage lisible, l’évaluation proposée est à l’égal de ce que j’ai pu expérimenter depuis près de 2 ans dans mon cabinet.

• Développer une conduite du changement avec un pilotage managérial affirmé,
• Mobiliser avec des outils qui concernent la production : de références, de critères, d’indicateurs
• Développer une collecte d’informations (enquêtes, mesures, etc…) qui ouvrent la porte à une analyse et non à des seuls constats. J’ai même apprécié la position d’une CNESMS pour une démarche rigoureuse plutôt qu’approximative, pourvu qu’elle serve à produire de l’intelligence collective.

... avec des conséquences : les responsabilités de chacun

• Pour les promoteurs de référentiels clés en main, avec logiciels intégrés, revoir l’esprit des démarches proposées, pour intégrer la conduite d'une évaluation apprenante,
• Pour les dirigeants, accepter de s’inscrire dans un véritable management social. On peut comprendre l’intérêt et la difficulté du challenge. Il est possible de se faire aider, à condition de bien choisir son conseil (voir à ce sujet mon billet du 3 septembre 2006),
• Pour les pouvoirs publics, assumer ses responsabilités : formuler un cadre des obligations, développer des moyens, ne pas voir des réformes écornées par les limites des cadres de terrain,
• Pour les professionnels, assumer sa place en se saisissant de la chance qui est offerte, en entrant dans des apprentissages partagés et des responsabilités,
• Pour les usagers et leurs familles, s’exprimer dans les modalités proposées en prenant toute leur place dans un débat positif,
• Pour les accompagnateurs comme mon propre cabinet, poursuivre le chemin qui lie le management social et la promotion des missions sociales et médico-sociales.

Au travail donc…

                                                        Daniel GACOIN

* Pour ceux qui le souhaitent, il est possible de me demander des éléments détaillés sur les contenus et les accompagnements pouvant être proposés

 

La réponse aux besoins des personnes handicapées : une étude sur les différences entre 4 pays européens

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La revue « Etudes et Résultats »… et une recherche sur le handicap.

Editée par le ministère de l’Emploi, de la Cohésion sociale et du Logement et celui de la Santé et des Solidarités, via la direction des études (DREES), la revue « Etudes et Résultats » propose 6 numéros par mois, avec des contenus divers et toujours intéressants, pas seulement pour les spécialistes. Pour accéder aux différents numéros , il suffit d’aller sur le site www.sante.gouv.fr/drees/. Le numéro 506  de juillet 2006 est signalé par Alain Lefèvre (« Faut-il brûler le modèle social français ? », Seuil, mars 2006) dans son blog « societesnordiques.blogspirit.com ». Il présente une étude, importante en période de débat sur l’intérêt ou les limites des systèmes de protection sociale, sur « la prise en charge des personnes handicapées en Allemagne, Espagne, Pays-Bas et Suède »… La recherche compare les réponses concrètes apportées par les pouvoirs publics à 10 situations types de personnes handicapées, des "cas types", dans ces 4 pays.

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La méthode utilisée, bien originale

Les "cas types" présentés ciblent des variations liées aux déficiences, parcours et situations professionnels, degrés d’autonomie physique et mentale, environnement des personnes. Chacun type est représenté par une personne avec son prénom, par exemple :
Nick, 32 ans : célibataire, vit seul dans un appartement, sourd de naissance, n’a pu suivre une scolarité en milieu ordinaire, pratique la langue des signes, longtemps isolé, n’a pas le permis de conduire, possède la lecture et l’écriture, n’a pas de formation professionnelle, ne trouve pas de travail, a un projet de création d’une centre de garde d’enfants sourds
Le panel est ouvert, avec des profils différents présentés  d’une manière vivante.

…et des résultats, il fallait s’y attendre, indiquant de grandes différences dans les réponses au handicap

De nombreuses questions sont détaillées, exprimant les divergences entre les pays :

• « Les situations des personnes handicapées ». Les différences sont parfois criantes. L’exemple d’un jeune de 30 ans, aveugle dès l’âge de 6 ans, vivant chez ses parents agriculteurs, sans perspective de travail dans l’environnement proche, serait relativement courant aux Pays-bas, beaucoup plus rare en Allemagne, contraire à la réalité en Espagne (importance d’une mobilisation du réseau social) ou en Suède (une scolarité et une formation auraient été systématiques).
• « Le rôle de la famille dans la prise en charge du handicap ». De nombreuses différences existeraient, allant d’un extrême, en Espagne (prise en charge importante de la personne par sa famille) à une autre, en Suède (haut degré de « défamilialisation »).
• « L’évaluation du handicap ». Elle s’effectue avec de grands particularismes. Aux Pays-Bas, le handicap est calculé par quantification de la capacité restante de progression chez la personne, en Suède, par un taux d’invalidité pour une pension. En Allemagne, le handicap est évalué par calcul de l’incapacité totale ou partielle de travail (avec échelle en heures), plus une évaluation complémentaire du besoin d’assistance médicale, en Espagne, par évaluation médicale d’invalidité (avec des conséquences différentes sur les pensions en fonction du travail antérieur des personnes). Les différences de reconnaissance du niveau de handicap peuvent ainsi être énormes entre les pays.
• « Le montant des prestations attribuées ». Le remplacement de revenu par exemple, dans les 10 cas de figure, peut varier d’un pays à l’autre du simple au double.
• « Le maintien à domicile ou le placement en institution ». Les réalités sont diverses entre la Suède (fermeture des institutions réalisée dès les années 1970) et l’Espagne (primauté familiale), mais aussi entre l’Allemagne (choix souple entre soutien à domicile et placement en institution en fonction du coût de l’assurance dépendance) et les Pays-Bas (aiguillage important vers l’institution en cas  d’invalidité lourde). Les orientations ont des conséquences sur le type d’hébergement (logement individuel, collectif, familial…). Pour une personne polyhandicapée de 40 ans vivant chez ses parents, la question du futur, après la mort de ses parents, peut entraîner des réponses opposées, d’un pays à un autre:  un appartement individuel avec assistants personnels en Suède, un hébergement en établissement pour les Pays-Bas et l’Allemagne, un hébergement collectif (pas forcément en établissement) pour l’Espagne.
• « L’aide à la personne ». En Allemagne, une assurance dépendance (5ème risque de la Sécurité sociale) permet de développer dans certains cas une aide à domicile, pas toujours très diversifiée (soutien, ménage, soins, aide aux relations). Elle concerne uniquement les personnes ayant travaillé - les autres étant soutenues par l’Aide sociale. C’est la même chose aux Pays-Bas (l’AWBZ, « assurance maladie pour le gros risque »). En Suède, il n’y aura aucun critère pour bénéficier de l’aide à domicile, via l’obligation des municipalités de délivrer 10 grands types de soutien aux déficiences fonctionnelles, l’Etat finançant les besoins dépassant 20 heures par semaine. En Espagne, les services à domicile sont limités (3 heures par semaine, avec une condition de ressources). Dans certains cas, les différences sont énormes, tant en soutien qu’en participation financière.
• « L’accessibilité ». La Suède paraît en avance sur les autres, mais la réalité est semblable d’un pays à l’autre : coût de l’adaptation du véhicule peu pris en charge, accès aux transports en commun difficile, utilisation de transports spécialisés avec forte participation financière , etc….
• « L’emploi ». Les mêmes variations sont constatées. Pour certains profils de handicap, un même type accompagnement est réalisé dans les 4 pays : emploi protégé, ou son alternative (en Suède) par une activité occupationnelle offerte par la municipalité (programme LSS), retour au milieu ordinaire. Dans d’autres situations, par exemple des personnes ayant travaillé et atteintes par une déficience après 50 ans, les réponses sont relativement semblables (peu de perspectives), la Suède se distinguant par une interpellation et un engagement fort de l’employeur antérieur de la personne.

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L’interrogation sur la situation en France

La méthode est intéressante parce qu’elle met en valeur les disparités, non dans l’organisation du système de protection, mais dans ses résultats. Le grand regret : ne pas voir la France dans la liste des pays examinés. Si celle-ci avait été incluse dans cette recherche par comparaison, le résultat aurait risqué d’être inexact, tant la situation est en cours de mutation avec la mise en place de la loi du 11 février 2005.

… et la mesure des évolutions récentes.

Cette loi a déjà été présentée ici dans ses aspects les plus visibles : droit à compensation des conséquences du handicap, mise en place des Maisons Départementales des Personnes Handicapées (MDPH), droit à l’inscription scolaire et mobilisation autour des projets personnalisés de scolarisation.

Je propose, notamment à la CNSA, de mettre en place une étude, tous les deux ans à partir de la méthode des « cas types » (avec 25 profils), sur la réalité des modes d’accueil et d’écoute du projet de vie ou d’évaluation de la situation, sur la réalité des réponses proposées (en termes de droit à compensation et de prestations d’accompagnement) dans les différentes MDPH de France.   

                                                                    Daniel GACOIN

« L’observation sociale » entre incantation et construction : le passage des plates-formes régionales aux Comités de l’observation sociale

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L’observation sociale comme nécessité…

La loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, texte majeur, peu connu du grand public, posait l’exigence de la qualité dans les réponses aux besoins des populations les plus en difficulté : respect et mise en œuvre des droits des usagers, qualité des prises en charge, ouverture et partenariat entre structures, décloisonnement des champs d’intervention, réponses adaptées aux besoins et non seule logique de l’offre, dans des logiques territoriales…. Elle rappelait une évidence : une politique sociale adaptée suppose une lecture construite des besoins sociaux, tant quantitative que qualitative, tant actuelle que prospective. Elle insistait sur la création de systèmes d’information, entre organismes, devant à terme être compatibles entre eux, souhaitant générer ainsi une véritable « observation sociale ».

…et comme arlésienne

Et pourtant… à cette époque et aujourd’hui encore, la réalité est contrastée. « Il est étonnant de constater à quels points les besoins restent peu connus, en particulier bien sûr, les besoins non couverts. On peut légitimement se demander sur quelles bases se sont construites 40 années de protection sociale », disait Valérie Löchen en 2000 (Guide des politiques sociales, Dunod).

Et pourtant… de multiples organismes, observatoires, lieux d’études, statistiques sont en place ou nouvellement créés, de manière cumulée et éparse à la fois, sans que progresse le principe de l’observation sociale. Partout des autorités, experts, organismes publient des chiffres, sont légitimés, se contredisent parfois, donnant le sentiment d’un savoir ou de données aléatoires, peu crédibles ou peu audibles, même quand elles sont fondées.

Et pourtant… les pouvoirs publics ont prévu, dès 1999, des « plates-formes régionales de l’observation sociale ». Elles n’existent pas encore dans toutes les régions. Quand elles sont en place, elles sont peu connues ou reconnues, peu en position de piloter les travaux régionaux sur le champ des besoins sociaux. Tout se passe comme si l’observation sociale régionale était un vœu majeur, pieux, peut-être encore vain…

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Une nouvelle direction ?

La direction générale de l’action sociale a produit le 11 juillet 2006 une circulaire sur cette question pour consolider l’existant et donner une nouvelle impulsion. Elle se situe dans la continuité plus que le changement, ce qui peut générer des doutes sur ses effets, d’autant que la voie de la circulaire (orientation et demandes), et non du décret (obligation ferme), a été choisie.

… à partir d’un bilan

Dans la foulée des besoins induits par les politiques d’insertion et de luttes contre les exclusions, les principes de 1999 étaient clairs : les plates-formes devaient « coordonner et améliorer le contenu des études des organismes d’observation sociale, compléter la connaissance du champ social et médico-social au plan régional ou infra régional et valoriser et partager les résultats entre l’ensemble des acteurs concernés ». Leur bilan d’aujourd’hui :

• Des acquis : progression des données statistiques sur la connaissance des situations sociales et des populations, connaissance des déficits et des nouveaux besoins d’information, décloisonnement entre l’observation sociale et sanitaire, diffusion de l’information plus importante
• Des manques : participation insuffisante des différents décideurs aux instances de pilotage, animation lourde, non-participation des collectivités locales et même de certains services de l’Etat, difficultés de construction des bases de données, lien faible avec les décideurs, diffusion insuffisamment organisée.

… des perspectives

Pour répondre aux données nouvelles (acte II de la décentralisation, réforme de l’Etat, pilotage des pôles de santé et de cohésion sociale, obligation de l’observation sanitaire et sociale de la loi du 2 janvier 2002, logique de la LOLF, passage des contrats de plan Etat-régions 2000-2006 aux contrats de projet Etat-régions), il est décidé de généraliser les plates-formes dans toutes les régions. Leurs finalités : « favoriser la connaissance utile aux acteurs et décideurs sur les phénomènes sanitaires et sociaux ». Il s’agit aussi d’animer l’observation sociale, d’élargir les données, dans la logique du plan de cohésion sociale (les thèmes du logement, des populations immigrées ou issues de l’immigration, de l’insertion des personnes en difficulté ou handicapées, de la santé publique). Quatre objectifs sont formulés pour les 3 ans à venir

• Meilleur recensement et mise à disposition des informations disponibles,
• Plus grand repérage des besoins en matière d’observation d’études et de diagnostics,
• Programmation et suivi des travaux d’études à partir des bilans des actions réalisées
• Organisation de la diffusion et de l’échange avec les partenaires, dont les décideurs.

… et des repositionnements

Le texte souhaite une dynamique par l’implication aux côtés de l’Etat des collectivités locales (notamment les conseils généraux responsables de l’ASE, du RMI, des fonds d’aide comme le FSL et le FAJ, de l’accueil des personnes âgées et handicapées), des organismes de protection sociale et des associations. Il propose que les plates-formes soient des structures souples (pas des GIP) et deviennent des « Comités de l’observation sociale » des 22 régions. Pilotées par le préfet ou le DRASS, elles devraient réunir tous ses membres de façon volontariste dans une direction stratégique : fixation des priorités, des modalités et productions attendues, de la politique de diffusion). Un comité technique serait adjoint, via les DRASS ou un opérateur externe, comme « pôle ressources » pour les opérateurs d’études. Ultime repositionnement : les observatoires régionaux de la santé (ORS), les CREAI (ou d’autres organismes) ne participeront pas à l’instance stratégique, mais uniquement aux instances techniques. Un financement est d’ores et déjà  isolé, pour financer les structures, les études étant financées par d’autres sources.

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Des raisons d’espérer ?

L’injonction souple du ministère pose une montée en charge et une généralisation sur 3 ans, mais les préfets devront faire part des initiatives prises dès la fin de cette année.

L’ensemble va dans le bon sens, mais l’absence de directive ferme interroge. En outre, les financements ne sont pas construits dans une logique de contrat d’objectifs et de moyens. Or il est plus que jamais nécessaire de penser à une juste utilisation des finances publiques afin d’éviter des gâchis dans des initiatives importantes, mais loin des réels besoins.

L’observation sociale : une nécessité ! La mobilisation de ressources : un outil évident ! J’ajoute deux conditions : une obligation de résultat, pour ne pas ajouter un « comité théodule » à des vœux illusoires ; une condition de garantie scientifique par convention à toutes les études commandées/validées par ces comités.

                                                                    Daniel GACOIN

PS : pour ceux qui s’intéressent aux plates-formes existantes, le lecteur pourra consulter leurs sites, par exemple… www.creaibourgogne.org/, www.platoss-bretagne.fr/, www.reunion.sante.gouv.fr/ (qui permet en outre de trouver un dossier sur le chikungunya), www.pays-de-la-loire.sante.gouv.fr/