Daniel Gacoin

La mise en place de la CNSA : perspectives médico-sociales, développement des PRIAC...

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Le secteur médico-social…

Ce champ d’interventions concerne les actions spécialisées en faveur de personnes handicapées ou de personnes âgées. Construit dans une logique de prestations professionnelles et de structures, il a aujourd’hui un poids considérable. On citera les 12 000 établissements et services pour personnes âgées, les 10 000 établissements et services en faveur de mineurs ou adultes handicapés, les 13 milliards d’euros de budget public, majoritairement financé par l’assurance maladie, et surtout les 1,5 millions de personnes soutenues.

… soumis à des évolutions

Depuis cinq ans, il est soumis à une évolution forte, notamment législative de 2002 à 2005, avec accélération des dispositifs et moyens. Les uns l’appelleront révolution, d’autres trouveront l’effort insuffisant, susceptible de générer des effets pervers, ou encore peu en phase avec les besoins. Il convient pourtant d’en prendre la mesure… Ses maîtres mots : droits des personnes, soutien de l’autonomie, qualité de service, proximité et mobilisation de moyens, égalité de traitement. Sa réalité :

• Une affirmation des exigences de qualité et de lisibilité pour les établissements et services, notamment au regard du droit des personnes,
• Un pilotage affirmé des dispositifs, notamment à travers des modalités de programmation des équipements,
• La création de moyens, individuels ou collectifs, de soutien de l’autonomie ou du « droit à compensation » des personnes handicapées ou dépendantes
• La mobilisation de moyens par la création d’une 5ème branche de la Sécurité sociale, la CNSA, avec gestion de ressources nouvelles,
• La création des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), guichets uniques d’accueil et de décisions d’accompagnement des personnes, avec implication forte des Conseils généraux.

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La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA)…

Les programmations des dispositifs et moyens vont maintenant s’appuyer sur l’arbitrage et les outils de la CNSA. Cet organisme public, administré par un Conseil large de 48 membres (associations, représentants d’usagers, syndicats d’employeurs et d’employés, parlementaires, représentants des collectivités locales et de l’Etat, ces derniers étant moins nombreux que les représentants des usagers et organisations), a été créé en juin 2004. Son rôle a été conforté par la loi du 11 février 2005, sur l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.

… avec ses missions

La CNSA a pour mission de financer les aides en faveur des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées, notamment le droit à compensation, d’assurer une mission d’expertise, d’information et d’animation, et enfin de garantir l’égalité de traitement sur tout le territoire et pour l’ensemble des handicaps. La CNSA est décrite à la fois comme « une caisse » (qui répartit les moyens) et comme « une agence » (qui fournit un appui technique). Depuis sa mise en place en mai 2005, elle doit statuer sur le budget national en faveur des personnes âgées dépendantes et handicapées. Cette mission a démarré avec le  budget 2006  majoritairement financé par la contribution des régimes d’assurance maladie, mais aussi par la contribution solidarité autonomie (CSA), produit de la journée solidarité de travail supplémentaire de chaque français.

… et ses réalités

La CNSA est aujourd'hui en place, avec son équipe de 64 personnes. Présidée par Alain Cordier, inspecteur général des finances, ancien dirigeant de l’AP-HP et du groupe Bayard Presse, elle est dirigée par Denis Piveteau, conseiller d’Etat, un grand connaisseur de l’assurance sociale, avec un directeur adjoint bien connu du secteur, J-François Bauduret (un des rédacteurs de la loi du 2 janvier 2002) et une directrice scientifique, Marie-Aline Bloch, venant de l’Institut Pasteur.

La CNSA a, au 1er semestre 2006, appuyé, conventionné, aidé à financer les MDPH, aujourd’hui presque toutes installées dans les départements. L’accélération de son action a été particulièrement probante en juillet 2006 avec :

• Le 4 juillet, l’officialisation de ses orientations : engagements à l’égard des MDPH, plan d’aide à l’investissement exceptionnel de 2006, conventions d’appui à la qualité avec chaque Conseil général, premier bilan des PRIAC (programmes interdépartementaux d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie)
• Le 10 juillet, la publication du rapport de la Cour des Comptes sur son démarrage satisfaisant, notamment la confirmation que la CSA, produit de la journée solidarité, a été affectée à des dépenses effectives en faveur des personnes âgées (60 %), des personnes handicapées (20 %), sans diminution des autres engagements financiers, les 20 % restants étant versés dans une réserve. Un  bémol est relevé néanmoins : le faible pouvoir de la CNSA face à l’Etat qui réglemente, face aux départements qui pilotent les MDPH et gèrent les prestations de compensation et l’allocation personnalisée d’autonomie, face aux caisses de sécurité sociale qui financent en majorité le secteur médico-social (les conventions avec ces dernières ne sont toujours pas signées !).
• Le 26 juillet, l’officialisation des notifications régionales pour la modernisation des établissements sociaux : un plan de modernisation de 2,1 milliards d'euros sera financé à hauteur de 431 millions d'euros par la CNSA.

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Les perspectives nouvelles des PRIAC…

Dans ces évolutions, les PRIAC doivent être compris comme un élément majeur  : l’outil de « programmation des priorités de financement de l’évolution de l’offre d’établissements et de services médico-sociaux ». Auparavant, ces programmations reposaient principalement sur des schémas départementaux, avec trois types de situations : soit des schémas « incantatoires », soit des schémas « inexistants ou obsolètes » (non actualisés), soit des schémas « de bonne qualité ». Les PRIAC constituent une solution à ces disparités, avec un processus original : fixation des priorités, remontées des demandes via les préfets de régions, fixation des notifications et appui des projets prioritaires sur une base pluriannuelle de 3 ans. Avec 5 régions pilotes, le processus de construction des PRIAC est aujourd’hui dans la phase finale et il convient d’en mesurer la portée : une mobilisation considérable de moyens financiers supplémentaires. Pour l’exemple des personnes handicapées, les PRIAC vont soutenir la programmation des places supplémentaires et/ou d’accueil temporaire, en nombre conséquent : dans les CAMSP et CMPP, dans les ITEP, dans les Foyers d’accueil médicalisé (FAM) et Maisons d’accueil spécialisé (MAS), dans les services à domicile (SESSAD, SAMSAH et SSIAD, dont des places spécifiques pour des personnes présentant un handicap « psychique »), avec en outre une accélération du plan autisme.

… et leurs enjeux

La méthode des PRIAC a encore besoin d’être améliorée et rodée, notamment dans la diffusion des orientations et l’animation des remontées. Certains programmes ont par exemple été peu sollicités en 2006 (CAMSP et CMPP). Leur finalité doit encore être défendue : des moyens pour des réponses supplémentaires. Mais c’est surtout l’enjeu démocratique qu’il convient aujourd’hui de servir : rendre lisible un processus complexe, faire connaître les mécanismes et les données financières nouvelles, au-delà des spécialistes. C'est une nécessité pour éviter les fausses représentations (une prétendue absence persistante de moyens par exemple). C’est surtout une condition de la participation de tous à l’élaboration du changement reliant « performance sociale et économique » et « éthique de l’accompagnement » en faveur des personnes âgées ou handicapées.

                                                            Daniel GACOIN

Les dirigeants pour modèles : une perspective pour les OSMS

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La fin des vacances…

En prévision de la reprise du quotidien professionnel, je ne résiste pas au plaisir de relire un article de Jean-Marc Le Gall, professeur au CELSA, paru dans le Monde le 4 juillet 2006, et s’intitulant : « les dirigeants pour modèles ».

… et le retour à la réflexion

Il y évoque le management dans les entreprises : il me semble intéressant car ce thème est encore difficile pour le secteur social et médico-social, en raison de réticences, confusions idéologiques, concepts peu explicités, favorisant ainsi malentendus et faux procès. L’article interroge les fondements du management social. J’en propose ici quelques extraits…

… Sur le caractère attractif d’une entreprise tout d’abord

"L’émergence de thèmes et concepts nouveaux est un phénomène récurrent dans les entreprises. Aujourd’hui, les entreprises sont invitées à devenir des « employeurs de référence », à soigner « l’équilibre vie professionnelle-vie personnelle » de leurs collaborateurs, ou encore à développer à leur profit un « marketing social ». (…) L’objectif est de les rendre plus attractives et agréables à vivre. Comment repérer, parmi toutes ces contributions, celles à réelle valeur ajoutée, et se garder au contraire des « vieilles boissons dans de nouvelles bouteilles » ? (…) Certains argumentaires laissent en effet perplexe, tendant à prétendre améliorer le climat dans les équipes sans toucher aux fondamentaux de l’organisation et du travail (…).
Le climat de l’entreprise est un baromètre sensible qui informe sur la réalité des conditions et des relations de travail. La bonne ambiance n’est pas quelque chose qu’on ajoute, mais ce qui résulte naturellement de l’organisation et du management de l’entreprise, (…) fruit d’une multitude d’éléments formels et informels"

… Sur le premier critère d’attractivité ensuite

"Les salariés sont unanimes : le premier facteur d’ambiance, c’est le comportement de celui qui la dirige. (…). Si un dirigeant ne rassure pas ses collaborateurs, par ses talents, sa clairvoyance stratégique et ses résultats, s’il conduit le changement en dévalorisant le passé et les anciens, ou encore si son attitude personnelle est perçue comme hésitante, inéquitable, voire agressive ou manipulatrice, alors rien ni personne ne rendra l’entreprise plus fréquentable, (…) ce mauvais comportement risque fort d’y devenir la norme, par effet de contagion au sein de la hiérarchie".

… Traduit, enfin, dans un comportement modèle des dirigeants

"Chacun a pu éprouver l’impact positif d’un dirigeant au comportement efficace, qui maîtrise ses affects et fait confiance, assume ses responsabilités mais aussi ses erreurs. Ce constat est d’autant plus important que l’on demande aujourd’hui aux salariés autonomie et prise de risques, et de s’engager à la fois sur un mode plus personnel et au sein des collectifs. (…) L’action exemplaire du dirigeant (...) diffusera dans toute l’entreprise sa confiance et celle-ci renforcera partout à la fois un sentiment de sécurité et l’envie d’y contribuer fortement (…) Résultante de la perception par les salariés des politiques les concernant, l’ambiance traduit en positif ou en négatif la qualité des actes tangibles de gestion et de management".

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Le management en action sociale…

Dans le secteur social, le thème est apparu progressivement au cours des années 80, devenant ensuite un champ de développement dans les 15 dernières années, avec des termes, techniques, concepts à la fois nouveaux et empruntés à d’autres univers (celui de l’entreprise), générant parfois des mirages, souvent des approches structurées.

… comme concept qui interroge

Il peut entraîner des résistances, souvent reliées à la nostalgie d’un soi-disant « âge d’or » de l’action sociale, parfois inscrites dans une construction idéologique anti-managériale (et anti-libérale, comme si les deux thématiques étaient liées) aussi absurde qu’une éventuelle idéologie managériale (Cf. l’article de J-R. Loubat dans la revue Empan de mars 2006).

Ces résistances devraient d’abord être reliées aux deux réalités, contradictoires et complémentaires, du concept de management :

• Il relève d’une pratique de développement, de dynamique, de régulation, de mise en mouvement des hommes et des organisations, symbole de promotion
• Il relève d’une approche structurante, limitant les marges d’initiatives, notamment par son contenu de contrôle, voire de sanction, symbole de frustration.

… comme concept structurant

Néanmoins, il fait l’objet de contenus de plus en plus élaborés pour le secteur social et médico-social, au-delà des précurseurs historiques (Lefèvre et Miramon). Depuis un an, de nombreux ouvrages sont parus ou sont en passe de l’être, en particulier et essentiellement aux éditions Dunod, sur le management en action sociale :

• comme approche organisationnelle : je pense notamment au livre de J-R. Loubat « Penser le management en action sociale et médico-sociale », de juin 2006, sur lequel je proposerai un prochain billet,
• comme fonction : je pense à l’ouvrage de F. Batifoulier et F. Noble (nov. 2005) sur « Fonction de direction et gouvernance dans les associations d’action sociale »,
• comme conduite et support de projet : mon dernier livre « Conduire des projets en action sociale »,
• comme approche stratégique : l’ouvrage collectif à venir, dirigé par P. Lefèvre, « Le management stratégique en action sociale et médico-sociale ».

On y trouve des philosophies, des concepts théoriques, des modèles d’action et d’organisation. Chacun pourra noter combien les approches sont détaillées et finalement loin des caricatures ou propos contenus dans les procès éventuels.

… à condition de ne pas oublier l’essentiel

Néanmoins, je trouve intéressant de ne pas oublier la question éthique et esthétique de toute direction des hommes : le dirigeant modèle, proche et impliqué, sécurisant et confiant, maîtrisant ses affects, admettant ses erreurs, assumant ses responsabilités, en bref ! un dirigeant qui donne envie… de travailler… et d’être dirigé.

Cette approche humaine me semble un complément indispensable : d’une approche rationnelle d’une part, d’une approche stratégique d’autre part. J’aurai l’occasion de prolonger ce propos sur plusieurs billets, pendant les mois qui viennent.

                                                                                            Daniel GACOIN