Daniel Gacoin

Le dernier rapport de la Cour des Comptes sur la protection de l’enfance : questions persistantes et esquisse de solutions…

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Un secteur d’activité très spécifique …  

À l’heure des recompositions dans l’action sociale, une analyse de la situation de la protection de l’enfance s’impose. Initiée par des associations caritatives (œuvres religieuses ou laïques pour enfants délaissés, abandonnés, maltraités), la protection de l’enfance est prise en charge par la puissance publique depuis 50 ans dans le cadre de l’aide sociale obligatoire et a été confiée, après la décentralisation, à chaque Conseil général (CG) pour une part, à la Justice pour une autre. La mission de protection des enfants en danger dans leur milieu s’est ensuite réorientée, jusqu’à la loi du 5 mars 2007, vers une prévention des « difficultés auxquelles les parents peuvent être confrontés dans l’exercice de leurs responsabilités éducatives », vers l’accompagnement « des familles » et, « le cas échéant, selon des modalités adaptées à leurs besoins, la prise en charge partielle ou totale des mineurs ». Ceci s’appuie sur les droits et devoirs de l’autorité parentale (article 375 du Code civil, construit par ordonnance en 1958, modifié par la loi de 1970 puis celle de 2002) avec leurs conséquences : « si la santé, la sécurité ou la moralité d’un mineur non émancipé sont en danger, ou si les conditions de son éducation ou de son développement physique, affectif, intellectuel et social sont gravement compromises, des mesures d’assistance éducative peuvent être ordonnées par la justice ». Ces mesures sont complétées par de possibles décisions administratives (assistance éducative, accueil provisoire) décidées, avec demande (ou accord) des parents, par le président du CG et son service d’Aide Sociale à l’Enfance (« l’ASE »).  

… en pleine évolution... 

La protection de l’enfance s’est transformée après les années où peu de place était donnée aux parents et aux mineurs concernés : après un rapport mythique (rapport Bianco-Lamy, l’Aide à l’Enfance demain, contribution à une politique de réduction des inégalités de 1980), la décentralisation de 1982 sera suivie de mini-réformes visant des pratiques préventives, la prise en compte de l’autorité parentale et un suivi des parcours des enfants dans la continuité. La loi du 5 mars 2007 a confirmé, dans un large consensus, ces ambitions : élargir la mission au soutien des parents, énoncer le pilotage central du président du CG (notamment en matière de signalement), limiter le passage par la justice. Le législateur a voulu éviter une branche judiciaire de la protection de l’enfance coupée des autres dispositifs, « avec le risque à la fois de suréquipements et de filières ségrégatives ». Reste néanmoins maintenu un paradoxe : un volet judiciaire de la protection de l’enfance, avec des décisions autonomes des juges des enfants, couplé avec une place de pilote du Conseil général (responsable de l’ASE, pilote de la protection de l’enfance et, en même temps, exécutant des décisions de justice).  

… et le besoin de mesurer les réalités  

Du fait de ce paradoxe, je m’inquiète d’un renforcement des ambiguïtés avec la loi à venir sur les collectivités locales. C’est pourquoi il m’a semblé utile de relire le dernier rapport sur la protection de l’enfance publié par la Cour des Comptes en octobre 2009, deux ans après la loi du 5 mars 2007.    

Un rapport édifiant …  

Ce rapport (téléchargeable en cliquant sur le présent lien) part d’un enquête réalisée auprès des services de l’ASE de 17 départements, de 5 foyers ou centres départementaux de l’enfance, des services de la protection judiciaire de la jeunesse, de 18 tribunaux de grande instance, de 10 services de gestion de la tutelle des pupilles de l’État (au sein de DDASS), de 5 grands organismes associatifs (des fédérations, mais également la Fondation d’Auteuil, la Fondation de l’enfance…) et enfin d’établissements gérés par des associations dans 5 départements. Il y avait de quoi brosser un tableau détaillé et complet, il s’est également avéré sévère et édifiant.  

… avec une première partie consacrée à l’entrée dans le dispositif...  

Est rappelée en préambule la porosité des frontières de la protection de l’enfance : la prévention spécialisée, la protection maternelle infantile sont proches, voire y sont incluses, la protection judiciaire également, etc. Les budgets sont considérables : les budgets de l’ASE représentent près de 8,4 %, (en moyenne) de celui des CG, occupant la 3^ème place dans leurs dépenses (après le RMI / RSA et les charges liées aux personnes âgées). Ces budgets ont augmenté de 10 % de 2002 à 2007. Le nombre des bénéficiaires est considérable : 292 417 mineurs ou jeunes majeurs. La moitié d’entre eux correspond à des jeunes « placés » : confiés à l’ASE (et placés en établissement ou dans une famille) ou placés directement par un juge. L’autre moitié bénéficie d’une mesure d’action éducative en milieu ouvert (AEMO, chez et avec les parents) décidée par le juge des enfants ou d’une action éducative à domicile (AED) décidée par l’ASE et les parents. Ce nombre a augmenté de 7,40 % (pour 10 % d’augmentation des budgets !) entre 2002 et 2007 : + 5 % de mineurs placés, + 10 % de suivis à domicile.   Les premiers constats de la Cour des comptes sont précis :

> D’abord le constat du maintien d’une forte majorité de décisions judiciaires : 80 % des mesures sont décidées par le magistrat (malgré le pilotage officiel du CG). La Cour des comptes s’étonne de cette persistance, d’autant qu’une comparaison avec d’autres pays européens (tous ayant la possibilité d’une double approche : soutien par décision administrative ou par décision judiciaire), montre que la France est une exception (on y choisit un soutien des familles, par intervention judiciaire, sans avoir épuisé les autres perspectives de soutien, on se « couvre » en signalant à la justice, etc.). Rappelons toutefois que ces constats ne prennent pas en compte les toutes dernières évolutions liées à l’application de la loi du 5 mars 2007.

> Ensuite une absence de recensement précis des informations préoccupantes et signalements dans les départements : la mission de l’observatoire national de l’enfance en danger (ODAS) pour un tel recensement est rappelée, sans position précise sur les supports pour réaliser ce recensement (voir mon billet sur le débat à propos du fichage des situations). La Cour des comptes pointe également les actions très inégales, d’un département à un autre, pour diffuser les circuits de signalement.

> Également, une forte propension des juges à placer des enfants, non directement dans des établissements, mais en les confiant à l’ASE (dans 75 % des situations).

> En outre, une organisation très disparate d’un département à un autre : organisations déconcentrées ou concentrées, absence de projet de service de l’ASE, procédures insuffisamment formalisées, évaluations des situations établies de manière très aléatoire,

> Enfin une organisation et des pratiques des magistrats très diversifiées.  

… et une deuxième sur l’organisation ou les accompagnements  

Les constats qui suivent sont encore plus incisifs :

> La très forte implication / délégation du secteur associatif (en milieu ouvert comme en hébergement) : si leur participation au service public est confirmée sur un plan légal, le rapport pointe les situations institutionnelles très diversifiées et la faible homogénéité des pratiques et contrôles.

> La marginalisation des services de l’État : ce dernier reste certes tuteur des pupilles de l’État (les départements en assurant la garde), mais le désengagement de la PJJ sur les mesures civiles est quasi généralisé (0,4 % des mesures de placements et 7 % des mesures d’AEMO). L’évaluation de la deuxième phase de la décentralisation (mesures civiles des magistrats confiées systématiquement au département) devant être réalisée en 2009, la Cour des comptes n’a pu donner son avis sur le thème.

> Des schémas départementaux qui présentent de fortes faiblesses : absence d’évaluation précise des besoins, programmation peu contraignante, absence de suivi des mises en œuvre.

> Des établissements en place depuis longtemps et évoluant peu dans leurs pratiques : leur autorisation, les contours de leurs activités ne sont pas véritablement réexaminés par les départements, sans contrats pluriannuels, avec des financements construits sur la reconduction automatique de moyens, l’offre de service restant rigide (évolution des capacités installées très infime : en 10 ans, + 6 % de places en foyers de l’enfance, - 1 % des places en maisons d’enfants), avec des faibles propositions innovantes, des modalités de contrôles diverses (tatillonne sur les chiffres parfois, peu probantes sur les pratiques souvent).

> Des prises en charge à domicile diversifiées, mais avec, dans certains types d’intervention (AED et AEMO), des contenus et une portée éducative très mal cernés : faible contrôle qualitatif, projets indicatifs, etc.

> Une prise en compte des droits des familles a priori effective, mais peu cernée dans les contrats entre les départements et les structures d’accueil, en parallèle avec des pratiques problématiques : ruptures fréquentes des prises en charges, générant des parcours longs et chaotiques, détournement de l’accueil d’urgence, préparation des sorties inégalement organisées et soutenues. > Un fort retard sur les modalités d’évaluation des établissements et services : « mi-2009 », nous est-il dit, « ce dispositif est embryonnaire ».    

Les perspectives  

J’ai été frappé par les perspectives proposées : demander que l’État définisse des objectifs clairs, une stratégie visible, notamment dans les élaborations de schémas départementaux, même si ceux-ci sont de la responsabilité des collectivités locales. Le rapport va plus loin, indiquant une possible recentralisation, certes limitée, des approches : élimination des disparités financières (dépenses par habitant de moins de 20 peuvent aller du simple au triple d’un département à un autre !), élimination des disparités dans les critères d’évaluation des situations, énoncé de critères de performance, structures statistiques nationales (DREES, ONED, etc.) permettant de mieux connaître les réalités, mise en œuvre effective des décisions de justice (notamment par la PJJ, avec des indicateurs de suivi de cette réalité), évaluation des résultats, fonds national de financement permettant d’avancer, conformément aux engagements énoncés par l’État, dans la mise en œuvre de la loi de mars 2007.  

Certes, ce rapport pose une difficulté : il ne prend pas en compte les changements récents, il répète des constats largement connus (voir l’excellent livre collectif de 2008, la Protection de l’Enfance, coordonné par Francis Batifoulier chez Dunod). Mais j’approuve sa préconisation d’une politique quantitative et qualitative régulée par l’État. Il est utile que diminuent certaines dérives (elles ne sont pas généralisables, il existe même des exemples contraires) quand des politiques départementales conduisent au suréquipement des structures bureaucratiques des CG et au sous-financement des projets et des accompagnements des familles et des jeunes. On s’y centre davantage sur des tableaux, des objectifs de réduction des activités, sans discernement ni référence à des objectifs réels, ni même connaissance des réalités de terrain. On y développe des référents de situation insuffisamment impliqués dans de véritables accompagnements, peu disponibles dans la continuité. On y crée des situations de pression sur les établissements pour des changements, sans élaboration autre que des politiques du chiffre. On y présente des objectifs stratégiques, mais avec un véritable « empirisme pour un budget public pourtant considérable, sans contrôle des acteurs de la protection de l’enfance, ni connaissance de l’efficacité de ces interventions » (dixit la Cour des comptes). Ce sont, dans ces cas, des formes nouvelles de management, assez suffisantes dans leur expression, très étriquées dans leur réalité avec notamment des objectifs départementaux à courte vue, qui progressent et qui révèlent, finalement, une face cachée et problématique de la décentralisation.  

Daniel GACOIN

Les budgets des ESAT pour 2009 : est-il raisonnable de penser à un peu plus de rationalité ?

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Une situation problématique…

Les établissements ou services d’aide par le travail (ESAT) qui permettent aux personnes handicapées de bénéficier d’une activité spécifique, comme « travailleurs handicapés », ainsi que d’activités de soutien et de formation, traversent aujourd’hui une phase difficile.

Rappelons que ces établissements étaient appelés jusqu’en 2005 des Centres d’Aide par le Travail (CAT), les premiers d’entre eux ayant été créés dès 1935 (par l’Association LADAPT de Suzanne Fouché par exemple), même si la reconnaissance réglementaire a été plus tardive : une première circulaire en 1964 (parlant de conditions de travail protégé), puis par une circulaire complète en 1978 (la circulaire dite « 60 AS » qui proposait 2 missions : des activités de production et des activités de soutien, ces dernières étant de 2 types). Les « travailleurs handicapés » oeuvrant dans ces établissements n’y sont pas des salariés au sens strict du terme. Pour cette raison, les CAT ont vécu, il y a quelques années, une campagne de dénigrement qui, prenant appui sur quelques situations particulières, n’aurait pas dû mettre en cause, me semble-t-il, leur principe même.

Les CAT ont bénéficié de la loi de 1987 pour l’intégration professionnelle en milieu ordinaire des personnes handicapées (la taxe des entreprises n’atteignant pas un pourcentage de 6 % de salariés handicapés pouvant être diminuée par les montants des marchés passés avec les entreprises de travail protégé) et devraient bénéficier de la même manière de l’augmentation de cette même taxe, en cas de non atteinte de ce taux.

Néanmoins, le budget de ces établissements (payé par l’État) en dehors du budget de l’activité commerciale, est toujours serré, n’a pas subi d’augmentation majeure depuis de nombreuses années, l’augmentation globale des financements publics consacrée au CAT puis aux ESAT privilégiant la création de places (toujours insuffisantes). Ces budgets serrés sont souvent une des causes d’une sélection des « travailleurs handicapés » admis en leur sein, sélection au profit des personnes les plus immédiatement « productives ». Or, ces budgets vont devenir encore plus difficiles.

 

… pour deux raisons majeures…

Tout d’abord, malgré les incitations publiques, les ESAT sont touchés par la crise économique : une enquête de juin 2009  (réseau GESAT) révélait que les structures interrogées estimaient une baisse d’activité productive de l’ordre de 21 % en moyenne.

 Ensuite, la pratique des tarifs plafonds : les pouvoirs publics se calent, pour définir une dotation budgétaire d’un ESAT sur un montant à ne pas dépasser, établi à partir du tarif des 10 % d’établissements au montant le plus cher, l’année précédente, plus une augmentation de 1,6 % ne couvrant pas l’augmentation naturelle de l’évolution en GVT, glissement vieillesse technicité incompressible dans la masse salariale. Cette pratique va conduire les pouvoirs publics à resserrer les budgets (lire à ce sujet un article de Lien Social du 29 octobre et la dénonciation de Gérard Zribi qui indique que les tarifs plafonds ne tiennent pas compte du déficit chronique des structures, entre 5 et 7 %). Pire, ce tarif plafond va se trouver aménagé en fonction du taux de « travailleurs handicapés » présentant certains types de handicap (notamment Infirmes moteurs cérébraux ou autistes), mais ce sont les directeurs, non des médecins, qui établiront les statistiques de ces taux.

On serre les boulons donc, malgré des lois incantatoires et généreuses (notamment la loi de février 2005 sur les droits, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées) et les ESAT vont avoir du mal à sortir la tête de l’eau.

 

… plus une situation ubuesque

Pour compléter le tableau, l’État vient seulement (le 9 octobre 2009) de donner les instructions pour lancer la campagne budgétaire 2009 : cela veut dire que c’est seulement en novembre ou décembre que les Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) commenceront à examiner et fixer les budgets de fonctionnement des ESAT pour 2009, certains étant fixés au début de 2010.

Il y a toujours eu du retard dans ces campagnes budgétaires, mais aujourd’hui le summum est atteint : les ESAT ont déposé leur dossier de demande de dotation budgétaire pour l’année 2010 le 31 octobre 2009, sans connaissance de leur budget 2009. Ce dernier budget sera établi alors même que l’année risque d’être largement terminée, les DDASS étant mobilisées dans la préparation de la mise en place des Agences Régionales de Santé (ARS). On croit rêver, mais non, c’est la réalité…

Pourra-t-on en revenir rapidement à une rationalité lisible, celle dont les pouvoirs publics se réclament justement pour le financement des politiques publiques ? Je formule le vœu que les dérives permanentes sur les dates d’établissement des budgets soient vite effacées par la nouvelle organisation qui sera mise en place dans les ARS. J’ai bien peur que ce vœu, largement partagé, soit tout simplement ignoré.

Daniel GACOIN

À lire, très intéressant (+ + +) : « La société de défiance » et sa question sur la perspective d’évolution de la solidarité nationale

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Une question forte…

Je commentais il y a quelques mois un ouvrage de Julien Damon sur les questions sociales (cliquer ici pour accéder à cette critique) avec des points de vue anglo-saxons. L’ouvrage citait notamment une étude publiée en France, qui au regard de notre envahissante rhétorique « solidariste », mettait en avant une réalité étonnante de défiance forte des français à l’égard des institutions, couplée avec une réalité d’incivilité.

Je me suis donc intéressé à l’étude en question parue fin 2007 : « La société de défiance, comment le modèle social français s’autodétruit ». Elle est reprise dans un ouvrage édité par les Éditions ENS Rue d’Ulm. Ses auteurs, Yann Algann (économiste et chercheur, enseignant à Sciences Po) et Pierre Cahuc (Economiste et spécialiste du travail), sont des membres du Centre pour la Recherche Économique et ses applications (CEFREMAP), dirigé par l’économiste Daniel Cohen. L’ouvrage a obtenu le prix du livre d’économie 2008.

L’ouvrage est certes un peu ancien (deux ans) mais néanmoins pose de nombreuses interrogations, et je l’ai parcouru avec délices. Je vous le recommande, il est toujours d’actualité.

 

… avec des constats de base…

 Il constate tout d’abord une installation durable chez les Français d’un sentiment de défiance profonde à l’égard des institutions, sentiment d’autant plus fort qu’il situe la France dans un extrême par rapport à de nombreux autres pays (les pays scandinaves, les pays anglo-saxons). Quelques thèmes de cette défiance :

- 52 % des Français déclarent que « pour arriver au sommet, il est nécessaire d’être corrompu » (sur 15 pays cités, la France est en 4^ème position pour la prédominance de cette position),

- 54 % des Français déclarent « ne pas avoir confiance » dans la justice, 20 % disent même « aucune confiance » (sur 21 pays cités, la France est en 3^ème position pour la prédominance de cette position),

- 24 % des Français estiment d’avoir « aucune confiance » dans le parlement (sur 24 pays cités, la France est en 5^ème position pour la prédominance de cette position),

- 25 % des Français estiment d’avoir « aucune confiance » dans les syndicats (sur 24 pays cités, la France est en 5^ème position pour la prédominance de cette position),

- Seulement 21 % des Français déclarent « qu’il est possible de faire confiance aux autres » (sur 25 pays, la France se situe presque à la dernière place)

- etc., etc.

L’étude constate une installation durable chez les Français d’un sentiment de déculpabilisation à l’égard des comportements incivils. Là aussi, le France se signale par sa situation extrême par rapport aux autres pays. Quelques thèmes de ce sentiment envers l’incivilité :

- Seulement 35 % des Français trouvent « injustifiable de réclamer indûment des aides publiques » (la France est ainsi, sur 25 pays, au dernier rang),

- Seulement 55 % des Français déclarent trouver « injustifiable d’acheter un bien dont on sait qu’il a été volé » (la France est ainsi, sur 25 pays, à l’avant-dernier rang),

- Seulement 55 % des Français déclarent trouver « injustifiable d’accepter un pot-de-vin dans l’exercice de ses fonctions » (sur 25 pays, la France est encore au dernier rang),

- etc., etc.

 

… et une analyse

 Sur le fond, l’ouvrage veut démontrer que les sentiments forts de défiance et de déculpabilisation à l’égard de l’incivilité sont le résultat de notre système de protection sociale, un système conservateur et corporatiste. Une part importante développe la concomitance entre la progression du modèle social français et la montée des sentiments de défiance et d’incivilité.

Nous sont proposés des constats :

- le renversement des attitudes vers plus de défiance et d’incivilité se situe, en France, autour de la Seconde Guerre mondiale,

- la montée d’un système de protection sociale à la fois corporatiste et étatiste est totalement parallèle à la montée des sentiments de défiance,

- l’augmentation de la peur du marché est parallèle à la montée des réglementations, mais également de l’acceptation de certains niveaux de corruptions.

 

Une démonstration qui interroge…

L’ouvrage propose, pour sortir du cercle pernicieux ancré dans nos mentalités françaises, d’aller vers une redistribution plus universaliste, une meilleure régulation de la concurrence, la sécurisation des parcours professionnels, l’activation du dialogue social, etc. Pour ma part, je trouve que la démonstration du livre est trop « téléphonée » : l’énoncé d’une hypothèse (notre forme de modèle social, étatiste et corporatiste, est porteuse d’une progression de la défiance et de l’incivilité) est suivi d’une démonstration de l’exacte concomitance entre la progression de ce modèle et celle des sentiments de défiance et d’incivilité… Or la démonstration ne prouve rien à mon sens : concomitance ne veut en effet pas dire qu’il y a relation de cause à effet.

Néanmoins, les faits sont troublants… il existe ainsi en France une conjonction :

- Une rhétorique « solidariste » et un sentiment de supériorité de notre modèle social s’expriment en permanence,

- Notre pays, à travers des systèmes de services et prestations gérés, non par une seule institution (État et/ou collectivités locales), mais par des corps intermédiaires en lien étroit avec les statuts professionnels et les modalités d’affiliation, semblerait protéger certains « privilèges » aux dépens de catégories déclassées (jeunes, femmes, immigrés, chômeurs),

- La « confiance en l’autre », ou dans des institutions de protection, est très faible (plus que dans d’autres pays),

- La banalisation d’actes d’incivilité, voire leur justification, sont plus développées que dans les autres pays.

 

… et qui ouvre des interrogations pour les institutions sociales et médico-sociales

Précisément, cette conjonction est particulièrement présente dans les institutions sociales et médico-sociales : rhétorique (ce que j’appelle les « discours à vertu incantatoire »), gestion plurielle d’un système privilégiant les institutions installées au détriment des institutions les plus fragiles (voire au détriment des populations/usagers qui sont les plus déclassés), faible confiance dans les mécanismes et institutions de régulation et de contrôle, justification de tout, y compris les dysfonctionnements parfois criants.

Et si nous en faisions un florilège, non pour affaiblir notre dispositif d’action sociale et médico-sociale, mais pour le transformer ?

Daniel GACOIN

Le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale : une bonne nouvelle pour le secteur médico-social ?

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Un projet global, en période de crise…

Le 14 octobre, le Conseil des ministres a adopté le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) qui comme tous les ans depuis 1995, permettra au Parlement de valider, après son enrichissement puis son vote, les prévisions de  dépenses et leur financement pour notre Sécurité sociale dans 4 branches (maladie, vieillesse, accidents du travail-maladies professionnelles, famille). L’affaire est importante même si l’ensemble des comptes de la Protection sociale n’y est pas examiné (notamment la part de la Protection sociale gérée par l’État et par les collectivités locales et la part gérée par l’ancienne UNEDIC, devenue Pôle Emploi, depuis sa fusion avec l’ANPE).

Ce PLFSS est marqué par la période de crise qui entraîne, concrètement, une baisse considérable des cotisations et des recettes (par les cotisations sociales, par les cotisations sur les revenus du capital ou des transactions de biens) des différents régimes : de 9,5 Milliards d’euros de déficit en 2007, on passe ainsi à 10,2 en 2008, à 23,5 en 2009 et à une prévision de 30,6 milliards d’euros en 2010. C’est considérable, et personne n’entrevoit une solution à l’impasse financière, malgré la perspective d’une reprise d’activité économique.

… et une traduction concrète, pour l’ensemble de la « Sécu » …

> Des prévisions de recettes supplémentaires (hausse du forfait hospitalier, imposition par la CSG des cessions de valeurs mobilières, fin de l’exonération de prélèvements sociaux pour les contrats d’assurance vie, contribution dite de « forfait social » sur les revenus accessoires aux salaires, doublement des taux de la contribution sur les retraites chapeaux pour les départs des dirigeants,…), 

> Des efforts de réduction des dépenses (plan d’économies par de « nouveaux instruments de maîtrise médicalisée », baisse de tarifs de spécialistes et de produits de santé, modification des taux de remboursement de médicaments au « service médical rendu faible » avec mise en place de 4 taux de remboursement,…).  

… construite sur des choix  

Est acceptée d’abord l’idée d’un déficit important de plus de 10 % du budget du régime général (appréciation approximative, le dossier communiqué par le Gouvernement ne permettant pas d’avoir tous les chiffres, ne prenant pas en compte l’ensemble des régimes obligatoires de base). Ce déficit est énorme… Est-ce acceptable sans un plan d’engagement dès aujourd’hui, non seulement de retour à l’équilibre, mais de gestion de la dette cumulée (or le PLFSS n’annonce aucune mesure dans ce sens) ?

Le Gouvernement annonce ensuite qu’il taxera davantage les revenus du capital (CSG pour les cessions de valeurs mobilières, « forfait social » sur les revenus annexes, etc.). A mon sens, il ne va pas au bout de cette logique, préservant une faible contribution de la taxation des revenus du capital au budget de la Sécurité sociale… Certes, une telle taxation contribuerait à éloigner la Sécurité sociale de son fondement originel (une assurance sociale liant des cotisants / bénéficiaires),  et pourrait également limiter une reprise économique... Mais des réalités choquent : ainsi la contribution de remboursement de la dette sociale (CRDS), ponction sur l’ensemble des revenus, est considérée comme un impôt et entre ainsi dans le calcul du « bouclier fiscal » (pas de versement au fisc d’impôts directs et de contributions sociales, dont la CSG et CRDS, de plus de 50% de ses revenus), certains hauts revenus se voyant de fait exonérés de CRDS. Nous verrons si le Gouvernement est en capacité de repenser la question et d’aller au bout de la logique annoncée en intégrant le dernier rapport parlementaire (cliquer ici pour le télécharger) sur la question, du président UMP de la commission des Lois de l'Assemblée nationale, Jean-Luc Warsmann, qui parmi 52 propositions, conseille un retrait de la CRDS dans le calcul du « bouclier fiscal ».

Mais surtout, ce budget n’est précédé d’aucune approche évaluative : des chiffres nous sont  certes donnés, notamment la satisfaction d’une contraction des dépenses d’Assurance Maladie pendant les 2 dernières années (je serais plus prudent que le Gouvernement et attendrais les chiffres définitifs après le début de l’hiver et de la possible pandémie de grippe A), mais je constate que ce budget 2010 est présenté :

- sans rapport de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement 
de la sécurité sociale (M.E.C.S.S.), pourtant prévue par la loi,

- sans prise en compte apparente du dernier rapport de la Cour des comptes (cliquer ici par le télécharger) paru il y a 15 jours, et qui donne de nombreuses indications dont un vrai point d’alerte sur le déficit engagé et cumulé de la « Sécu ».

 

La partie apparemment positive du PLFSS concernant le secteur médico-social...

J’ai évidemment été intéressé par la partie du PLFSS qui concerne le secteur médico-social financé par l’assurance maladie (établissements et services pour personnes âgées ou handicapées). Les prévisions sont intéressantes : alors que l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) est de + 3 % en 2010 (+ 3,4 % en 2009), il est prévu pour le secteur médico-social une forte hausse de moyens : + 5,8 % (contre + 2,8 % pour l’hospitalier et le sanitaire).

> 550 millions d’euros de financement supplémentaire sont prévus en faveur des personnes âgées : déploiement du plan Alzheimer, création de places d'accueil et d'hébergement, accélération de la médicalisation des maisons de retraite et renforcement des moyens en personnels sont annoncés. La traduction chiffrée : 140 unités d'hébergement renforcées (UHR) accueillant nuit et jour les résidents ayant des troubles sévères du comportement, 600 pôles d'activité et de soins Alzheimer (PASA : fonctionnant en journée pour des personnes ayant des troubles du comportement modérés), 170 équipes mobiles pluridisciplinaires (500 à l'horizon 2012) dans le cadre de la politique de maintien à domicile, 6 000 places de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), 7 500 places nouvelles en maisons de retraite, 2 125 places d'accueil de jour et 2 215 places d'hébergement temporaire pour aider notamment les proches de personnes atteintes d'Alzheimer, 5 000 emplois soignants dans le cadre du financement de la médicalisation renforcée de 80 000 places en Ehpad avec 100 millions d'euros d'aides à l'investissement engagés dans cette optique

> 360 millions d'euros sont également mobilisés pour la création de 5 500 places en faveur d’enfants ou adultes handicapées (il faut se rappeler la promesse du Président de créer 50 000 places, 38 000 pour adultes et 12 000 pour enfants, de 2008 à 2015) avec : 15 nouveaux centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP), 12 centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), 1 000 places de services d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD), 300 nouvelles places en IME et en SESSAD pour des enfants autistes, 140 places en SESSAD pour des enfants déficients visuels, 100 places en IME et IMPRO  pour des enfants polyhandicapés et 150 places pour des enfants déficients intellectuels.

… mais les questions non travaillées

2 thématiques semblent oubliées dans la communication gouvernementale :

- Le lien entre les objectifs de création / développement de places et la politique de convergence tarifaire (dans les maisons de retraites, elle est l’outil de rationalisation et réduction des dépenses). Or, le discours annoncé du PLFSS est peu explicite, exagérément rassurant, alors que se profile l’augmentation de places dans des établissements nouveaux par réduction de moyens dans les établissements existants.

- la prise en compte des recommandations de la Cour des comptes. Son rapport sur la Sécurité sociale publié en septembre 2009 fait en effet apparaître une étrangeté qui interroge… L’objectif général des dépenses (l'OGD, comprenant l’Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie, l’ONDAM, et l’apport financier de la Caisse nationale de Solidarité pour l’Autonomie, la CNSA) n’a pas été totalement respecté en 2008 avec 539 millions d’euros dépensés en moins, par rapport aux programmes envisagés, pour les personnes âgées et 30 millions dépensés en plus pour les personnes handicapées. En clair, 509 millions n’ont pas été utilisés, constituant ensuite une réserve qui sera gérée sans programme formalisé par la CNSA !! Pour le secteur personnes âgées, ces sommes non utilisées en 2008 correspondent à l’augmentation des moyens pour 2010 (tiens, tiens…) !! On aimerait une véritable clarté : notamment pour la gestion des réserves par la CNSA), pour le respect des programmes, pour l’arrêt des politiques trop exclusivement restrictives et les sommes non utilisées à la sortie, etc.

Daniel GACOIN

La mort annoncée d’une institution : se poser les vraies questions sur la suppression du Défenseur des Enfants…

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Une annonce brutale…

La presse, les associations, la personne concernée se sont émus dernièrement de la décision annoncée tout à trac par le Gouvernement de suppression de l’instance mise en place en 2000 : le Défenseur

des Enfants, chargé de répondre aux réclamations individuelles d’enfants (ou de leur représentants ou d’institutions) estimant que des droits d’un mineur sont insuffisamment respectés. Il a aussi la mission de faire des propositions de réformes concernant les enfants et les adolescents et d’assurer la promotion des droits et de la Convention internationale des droits de l’enfant. La fonction a été assurée par deux femmes, Claire Brisset, de 2000 à 2006, puis Dominique Versini depuis cette date avec un mandat de 6 ans, d’où l’usage du terme de « Défenseure » des Enfants.

Les raisons de cette suppression : simplifier le nombre d’instances de soutien des droits des personnes, les inclure dans une seule, celle d’un futur défenseur des droits, dont les contours seraient plus larges et les possibilités de décision plus précises et efficientes.

Les conditions de cette décision : une annonce surprise à la fin d’un Conseil des ministres, sans qu’une concertation préalable n’ait été mise en place. Devant les réactions immédiates et passionnées (et encore aujourd’hui dans Le Monde), pour des raisons de forme ou de fond, un petit pas de côté a été annoncé par Martin Hisrch avec l’idée d’une instance spécialisée (un adjoint spécialisé pour l’enfance) au sein de la nouvelle instance du Défenseur des Droits.

… qui peut avoir une logique…

De nombreuses instances reçoivent des réclamations individuelles pour non-respect de

droits ou pour développer une politique des droits : instances judiciaires (tribunaux, hautes juridictions en France ou en Europe), administratives (Conseil d’État,…), de médiation (Médiateur, Défenseur des Enfants, conciliateurs dans les départements pour les usagers des ESMS, Haute Autorité de Lutte contre les Discriminations et pour l'Egalité, etc.), de proposition (Conseil National Consultatif pour les Droits de l’Homme, Conseil National Consultatif pour les Droits des Personnes Handicapées, Haut Conseil de la Famille, Commission pour la jeunesse, etc.).

Beaucoup d’instances générales ou ciblées (une thématique, un public cible), beaucoup de rapports ou recommandations, pas toujours des résultats probants... Si le principe de l’efficience et de l’efficacité prévaut, on peut penser que des pouvoirs plus importants à une seule autorité (l’ensemble des droits pour tous, et non seulement pour les enfants), que la sortie de l’émiettement des politiques (multiples approches, publics cibles divers), que l’ambition d’une plus grande cohérence entre les comités et autorités, sont des objectifs louables et pourraient apporter un plus.

… et qui nécessite de bien réfléchir

Hélas, la décision annoncée la semaine dernière, par sa portée symbolique, par ses conséquences politiques, par sa lisibilité, va à l’encontre de ces objectifs et du principe lui-même. C’est pourquoi il me semble utile de reprendre la réflexion avec une approche distanciée, dégagée de la passion immédiate, à partir de quelques questions…

1. Pourquoi le Défenseur des Enfants a-t-il été créé ?

En 1989, la France a signé la Convention Internationale des Droits de l’Enfant. Adopté par

190 pays (à l’exception notable des Etats-Unis et de la Somalie) appelés pour l’occasion des « États parties », ce texte veut décliner la Déclaration universelle des droits de l’homme dans une attention particulière à la situation des enfants car « l'enfant, en raison de son manque de maturité physique et intellectuelle, a besoin d'une protection spéciale et de soins spéciaux, notamment d'une protection juridique appropriée, avant, comme après la naissance », et plus globalement « l'enfance a droit à une aide et à une assistance spéciales ».

La convention comprend 48 articles affirmant des droits (droit à la vie, à l’identité, aux déplacements, à la santé, à la dignité, etc.), 4 articles sur les modalités de mise en œuvre de la Convention (un comité des droits de l’enfant chargé du suivi des mises en œuvre, un rapport régulier des États parties, etc.), 9 articles liés aux conditions de ratification et révision.

À noter, la France a ratifié le texte, mais en émettant des réserves : les dispositions du texte ne sauraient s’opposer à la législation française relative à l’interruption de grossesse, l’article 30 sur le droit « d'avoir sa propre vie culturelle, de professer et de pratiquer sa propre religion ou d'employer sa propre langue en commun avec les autres membres de son groupe » ne peut être respecté intégralement, l’article 40 sur les garanties des enfants à l’égard de procédures pénales (pour les faits regardant le tribunal de police ou les procédures criminelles) sera appliqué avec des exceptions possibles.

Dans la foulée des premiers rapports de la France, il a paru indispensable en 2000 de se donner plus de moyens pour la mise en application de la Convention, d’où la création d’une fonction de Défenseur des enfants, avec les 3 champs de mission décrits plus haut. Cette disposition permettait en outre à notre pays de confirmer son engagement autour d’un public cible, les enfants, avec la nécessité d’une politique spécifique (ciblage et discrimination positive obligent, pour être efficient).

2. Quelle efficacité a cette fonction et quelles sont les raisons de cette efficacité ou inefficacité ?

Chacun aura perçu une activité réelle, souvent en termes de prise de position, des 2 Défenseures des Enfants successives. Pourtant, leur efficacité reste à démontrer.

Certes, un dispositif est en place pour recevoir et instruire les plaintes : d’après le rapport d’activité 2008 (lire le rapport en cliquant sur le présent lien), 1 758 dossiers ont été traités, 38 % ayant donné lieu non à une instruction, mais à une réorientation, soit une réalité d’instruction de 1 020 dossiers  sur un an (50 % pour des situations de séparation parentale), c’est maigre…

Cette activité est compensée par une intervention importante de communication (des correspondants territoriaux), de réflexion, notamment avec des instances gouvernementales, parlementaires, européennes. De ce point de vue, le bilan est beaucoup plus conséquent, sans qu’il soit possible d’attribuer l’avancée des travaux législatifs ou autres de ces instances à l’intervention décisive de la Défenseure des Enfants. Je renvoie chacun à la lecture du rapport 2008.

Mais surtout, le résultat global de la progression des droits de l’enfant reste problématique, non

dans l’ensemble, mais sur des questions particulières. Le Comité des Experts sur les Droits de l’Enfant à l’ONU   a d’ailleurs fortement épinglé la France en mai 2009 (lire le rapport en cliquant sur le présent lien) en se servant d’ailleurs d’un rapport initial de la Défenseure des Enfants (cliquer ici pour le consulter) de décembre 2008. Si le Comité a été flatté de la présence forte de la délégation française pour répondre aux questions (contrairement à la désinvolture de 2004), il relève de nombreux points problématiques : observations et recommandations de 2004 non pris en comptes, interrogation sur les suspicions et examens pour les mineurs isolés étrangers (dont la question des tests osseux et des possibles tests ADN), trop grande insistance sur une dialectique droits/devoirs dans le milieu scolaire, faible développement des droits dans les DOM-TOM (dont Guyane et Mayotte), faible avancée dans une politique spécifique pour l’enfance et ses droits, mineurs non accompagnés par la justice, violences possibles de fonctionnaires et policiers, écoute insuffisante des enfants dans les procédures judiciaires, importance d’adoptions internationales en provenance de pays n’ayant pas ratifié la Convention et insuffisance de garanties de l’intérêt des enfants dans ce cadre, faible attention à certaines minorités, etc. Je m’arrête là car la liste est longue…

Ma conclusion : l’efficacité de la fonction de Défenseur des Enfants, même si sa parole est utile, n’est pas démontrée, surtout si on met cette appréciation en parallèle avec son budget : 2 428 000 euros (!!).

3. Est-il judicieux de supprimer cette instance ?

La suppression de cette instance, diluée dans une fonction plus large, est problématique. Elle donne un signal symbolique fort de non-investissement dans une politique spécifique pour l’enfance et dans une fonction, 4 mois après le rapport du Comité des experts de l’ONU épinglant la France pour ses retards quant à une politique spécifique, mais notant parmi les points positifs… l’action du Défenseur des Enfants précisément.

Par ailleurs, la France n’a pas conscience du message qu’elle envoie, au moment où 35 Défenseurs des Enfants européens doivent se réunir, le 20 novembre prochain à Paris, sous la présidence de Dominique Versini, à la période où sera également fêté le 20^ème anniversaire de l’adoption de la Convention internationale.

Le besoin d’une plus grande efficacité/rationalisation des diverses autorités et commissions peut s’entendre, mais reste problématique dans sa communication au moment où des sommes considérables sont engagées dans des actions (pour le secteur bancaire, pour la vaccin anti-grippe A - 1 milliard d’euros !- etc.) dont l’efficacité n’est pas démontrée.

La faible efficacité de la fonction, si elle peut être interrogée, ne peut lui être imputée seule, elle regarde aussi la faiblesse d’une politique d’ensemble qui risque de s’amplifier avec la disparition / dilution de la fonction.

4. Quel rôle donner à des instances, quelles qu’elles soient, dans l’avenir ?

Dans tous les cas de figure, il convient de dépasser le symbolique pour poser les questions politiques. Que veut la France en matière de politique spécifique pour l’enfance ? Poursuivre un mouvement engagé en 1989 ? L’abandonner ? Si elle veut le poursuivre, il est nécessaire de renforcer un rôle de Défenseur des Enfants (fût-ce dans une administration plus large) avec :

1. Une centralisation de toutes les interventions pour des réclamations sur les droits des enfants (celle du Médiateur, de la HALDE, des conciliateurs dans les départements, etc.),

2. Un renforcement de la communication sur la Convention Internationale des droits de l’enfant et sa mise en application,

3. Un traitement effectif, avec un pouvoir transversal respecté, de tous les points (santé, justice, minorités, discriminations, situation de certains DOM/TOM, etc.) épinglés dans le rapport ONU, traitement pour lequel un plan de travail, un engagement dans un calendrier et des résultats lisibles, devrait être communiqué avec des objectifs de résultats sous la coordination du Défenseur spécifique des Enfants.

Peu importe une éventuelle réorganisation (maintien de la fonction actuelle ou position de second dans une nouvelle instance), du moment que cette politique existe. Elle passe par une réaffirmation lisible… et il est temps d’y (re)venir.

Daniel GACOIN

Ubu de retour ?

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Une réforme majeure…

J’évoquais dans un billet de ce blog en août 2008 la mise en place de la réforme des tutelles (loi du 5 mars 2007) : elle concerne les mesures de protection pour personnes handicapées ou âgées en situation de perte de capacité, ayant besoin d’être soutenues dans la bonne gestion de leurs biens ou

de leurs revenus, ou d’être représentées dans les actes de la vie civile. La réforme concerne près d’un million de personnes en France et vise :

• La sortie du statut « d’incapable majeur » au profit de celui de « personne vulnérable » ayant des droits : mise sous tutelle (perte des droits civils) ou curatelle (conseil et contrôle par curateur) réservée à l’altération des facultés constatée par certificat médical, suppression de mesures de tutelle ou de curatelle liées à des motifs de « prodigalité, intempérance ou oisiveté », durée limitée des mesures (avec modalités de renouvellement, non automatique), la personne systématiquement entendue par le magistrat.
• La diminution du nombre (et du coût) des mesures (tutelle et curatelle) : personnes en exclusion sociale soutenues par une mesure d'accompagnement social personnalisé (MASP) avec aide à la gestion des revenus sous forme de contrat passé avec le Conseil général, passage à une mesure d'assistance judiciaire (MAJ) en cas d'échec, sous le contrôle d'un juge.
• La création d’un « mandat de protection future » : prévoir son éventuelle protection future, en désignant à l’avance la personne chargée de veiller sur ses intérêts et sa personne en cas de besoin, prévision ouverte aux parents d’un enfant handicapé pouvant ainsi organiser sa prise en charge après leur mort ou lorsqu’ils deviendraient eux-mêmes incapables (application dès que l’altération des capacités est médicalement constatée, sans qu’un juge n’ait à intervenir).
• Le développement du nombre de tutelles assurées par les familles plutôt que par des organismes,
• La poursuite de l’encadrement et la qualité de travail dans les services de tutelles : formation obligatoire des délégués, comptes-rendus plus effectifs et annuels, prédominance de la protection de la personne sur la protection de ses biens, association de la personne à la gestion de sa vie et de sa protection.

… rapidement engagée par les organismes concernés

La loi du 5 mars 2007 qui s’applique à partir du 1er janvier 2009, s’est appuyée pour les services des tutelles gérés par des organismes (associations) sur le fait que ces organismes deviennent organisations sociales et médico-sociales (champ de la loi de 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale). La conséquence concrète : avant 2011 (délai décalé à 2012) ces organismes devaient déposer une demande d’autorisation de fonctionner selon la procédure en vigueur : dépôt d’un dossier en CROSMS, avis favorable du CROSMS, arrêté d’autorisation du préfet.

Très rapidement, de nombreux organismes ont travaillé d’arrache pied pour construire le complexe dossier CROSMS et obtenir leur autorisation. Cette rapidité a été d’autant plus importante qu’une part de ces organismes voyaient bien que les CROSMS allaient être supprimés avec la loi HPST qui a été adoptée le 21 juillet 2009, et qu’après cette suppression, l’arrivée des procédure d’appels d’offre laissait places à de nombreuses inconnues.

Bref une part importante a mobilisé ses équipes, construit des dossiers, bousculé ses pratiques, organisé de nouvelles manières de fonctionner, en attendant l’examen de leur dossier, tout étant a priori prêts pour le passage en CROSMS cet automne (ou au plus tard au printemps 2010 lors des dernières séances des CROSMS, disparaissant en juin 2010)

… pour aboutir à une situation ubuesque

Et puis, la situation se renverse : le directeur de la Direction Générale des

Affaires Sociales (DGAS) a publié en août 2009 un courrier au préfets régionaux :

• Pour qu’un avis des CROSMS soit possible, qu’un arrêté préfectoral de création soit publié par le Préfet Régional, il faut qu’ils s’appuient sur un critère légal : la compatibilité du projet de création (ou de renouvellement de l’autorisation) sur les objectifs et les besoins fixés par le schéma régional. Et pour le DGAS, il ne saurait être dérogé à cette règle… Ainsi, certaines DDASS peuvent être fondé à refuser des dossiers ou à demander aux organismes de retirer leur dossier. Le DGAS recommande en effet aux DDASS d'inviter les mandataires qui souhaiteraient être autorisés ou agréés à reporter le dépôt de leur dossier. Les demandes qui seraient néanmoins déposées « devront être instruites au fur et à mesure de leur dépôt, mais aucune réponse ne devra être donnée tant que le schéma n'est pas finalisé ».
• Paradoxalement, il n’existait pas de schéma régional des activités de tutelle avant 2009 et c’est la loi du 21 juillet 2009 (loi Hôpital Patients Santé Territoire) qui crée cette obligation. Le DGAS a donc, dans son courrier d’août, demandé au préfet de produire en urgence, dans les 6 mois qui viennent (soit au plus tard avant fin janvier 2009).

La conclusion et la situation folle qui apparaît :

• Les services de tutelle ont en grande partie présenté un dossier complet pour qu’il soit examiné fin 2009 ou début 2010 par les CROSMS avant la dissolution de ces comités, afin notamment de ne pas présenter des dossiers dans le cadre d’appels à projet,
• Les autorités vont devoir refuser toute autorisation tant qu’un schéma régional n’est pas publié,
• Aucune préfecture régionale ne s’est encore engagée dans la construction de ces schémas, elles vont devoir le faire en urgence, alors qu’elles ont en parallèle à gérer la création des ARS, la gestion du passage des personnels DDASS/DRASS dans les ARS, etc.,
• Tout est fait pour que les schémas ne soient pas réalisés en janvier, et que légalement, aucune autorisation ne puisse être délivrée, après avis des CROSMS en 2010,
• Les organismes devront alors entrer dans un processus nouveau (appel d’offres) pour de simples raisons de retard des administrations publiques dans leurs obligations.

Une petite consolation : le DGAS rappelle que « la règlementation actuelle relative à la procédure d’autorisation continue à s'appliquer à tous les projets qui seront déposés avant le 1^er juillet 2010, date de mise en place des commissions d'appel à projet prévues par la loi "HPST" du 21 juillet 2009. Les dernières « fenêtres » de dépôt de projets pourront avoir pour date limite le 30 juin 2010. Les demandes peuvent ainsi être examinées par le CROSMS (prolongation des mandats de ses membres prévue par la loi) au cours du deuxième semestre 2010 (décision expresse ou implicite du préfet de département dans un délai de 6 mois suivant la date de fermeture de la fenêtre au cours de laquelle la demande a été déposée) ». Ainsi, le DGAS semble officialiser un nouveau rapport des dates butoirs pour les dossiers CROSMS (juin 2010 et non décembre 2009 comme indiqué dans une instruction de février 2009).

Quelques conseils aux organismes

• Surtout ne retirez pas les dossiers que vous avez déposés cette année,
• Exigez des DDASS/DRASS qu’ils maintiennent le passage de votre dossier en CROSMS,
• Participez rapidement à toutes les concertations possibles pour des schémas régionaux en faisant valoir la nécessité de services collectifs de qualité, et en n’acceptant pas une course en avant vers des tuteurs familiaux ou privés indépendants,
• Demandez au préfet de prononcer des autorisations provisoires, dans l’attente du schéma régional,
• Soyez très attentif aux agréments qui seraient prononcés, en parallèle, à des mandataires personnes physiques (à titre individuel), afin d’être sûrs qu’ils soient conformes à la réglementation (compétences, inscription dans les objectifs du schéma régional). En effet, le texte de la DGAS introduit, mais c’est aussi la loi du 5 mars qui le permet), des formules différentes entre les organismes (un régime d’autorisation), les mandataires personnes physiques (un régime d’agrément) et les agents des établissements préposés à des mesures judiciaires de protection des majeurs (régime de déclaration). Pour les préfets, il risque d’y avoir de nombreuses confusions. En outre, n’hésitez pas à rappeler aux préfets la limitation nécessaire du nombre des préposés des établissements aux MJPM : une possibilité créée par les loi qui n’est pas éthiquement acceptable (des établissements qui deviennent juge et partie)…

Daniel GACOIN

Pour aller plus loin dans l’évaluation sociale et médico-sociale : dépasser le cadre franco-français… entrer dans un cadre européen…

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Les approches de l’ANESM…

Le lecteur de mes 4 derniers billets, sur ce blog, aura compris que je considère que l’ANESM, dans son dernier texte de recommandations pour la conduite de l’évaluation interne (publié le 27 juillet 2009), a pris une position fortement teintée par l’influence des « évaluationnistes » par rapport aux « qualiticiens ».

… et mes inflexions

Je pense, comme le groupe de travail qui a rédigé cette recommandation, qu’en évaluation, mesurer, puis corriger la qualité des pratiques par un regard sur les écarts entre ces pratiques et des standards (ou référentiels) établis par avance, généralisés, est une erreur. C'est même une contradiction avec la définition de l’évaluation d’une activité, d’une politique ou d’un programme : l’évaluation regarde, dans ce cadre, la pertinence des objectifs, la cohérence et l’effet-impact des actions engagées.

Néanmoins, je considère que l’évaluation sociale et médico-sociale dans les ESMS comporte également une évaluation de la qualité des prestations (article 22 de la loi du 2 janvier 2002), et notamment une évaluation de l’effectivité des droits des usagers (décret DGAS du 15 mai 2007).

C’est ce qui m’amène à émettre une position qui se veut équilibrée :

• d’une part des évaluations qui comportent un regard sur des actions au regard de processus identifiés ou d’actions « normées », mais rédigés de manière spécifique pour chaque structure à partir de ses objectifs propres (l'objectif ciblé étant un préalable à tout "process"). Je souhaite que dans cette partie, on évite le mythe de l'exhaustivité en se centrant sur un nombre limité de critères et d'indicateurs.
• d’autre part des évaluations qui comportent une appréciation, avec un regard sur la pertinence (au regard des besoins) des objectifs, sur la cohérence et les effets-impacts des actions (au regard des objectifs). Dans cette deuxième partie, je souhaite également un nombre limité de critères et d'indicateurs .

Voir plus large…

J’ai été très intéressé  de recevoir la 4ème version (de juillet 2009) du groupe de travail européen mis en place sur la qualité dans les Services Sociaux d’intérêt Général (SSIG). Un petit rappel tout d’abord :

• La directive services de l’Union Européenne (du 12 décembre 2006) a établi une liberté d’établissement et d’action des entreprises de service, et la promotion de la qualité de leurs prestations. Elle a exclu les Services d’Intérêt Général (SIG), comprenant services à la personne, Services Sociaux d’Intérêt Général (SSIG), Services d’Intérêt Économique Général (SIEG) de l’application de la directive. Elle renvoie en effet pour les SIG à une directive spécifique en décembre 2009.
• La spécificité des SSIG est maintenant bien établie, mais il s’agit de la faire valoir dans des options, justifiant les financements publics, dans la directive de décembre 2009 : notamment  celle de leur qualité et de son évaluation.
• Un collectif interassociatif français (le collectif SSIG, dont un des porte-parole est Laurent Ghekiere, de l’Union Sociale pour l’Habitat) est représenté à Bruxelles et œuvre, dans des groupes de travail, pour négocier les contenus de la directive spécifique SSIG. Un de ces groupes de travail est constitué par le Comité Européen de la Normalisation autour d’un projet de Cadre Commun sur la Qualité (CCQ) dans les SSIG.

… et plus juste

La 4ème mouture de ce projet de CCQ est fort intéressante, car elle pose une vision équilibrée de la question de la qualité dans les SSIG avec :

• Un nécessaire regard dans des démarches d’amélioration continue de la qualité régulière sur : la pertinence des réponses aux besoins des usagers (c’est le mot bénéficiaire qui est employé), sur les résultats (effets, avantages apportés) à ces derniers
• Un nécessaire regard sur des modalités (non uniquement des effets), dans le cadre d’une assurance qualité : et notamment le respect de critères de qualité concernant l’organisme prestataire (transparence, bonne gestion, etc.), les compétences du personnel (formation, déontologie, etc.), des caractéristiques du service, des conditions requises (cadre, coût abordable, accessibilité, clarté du cadre législatif, etc.).

 En clair, l’Union Européenne, sous présidence suédoise, devrait valider en décembre 2009 une double demande pour les SSIG : une démarche d’amélioration continue de la qualité (dont regard sur pertinence et effet-impact des actions) et une démarche d’assurance qualité (des modalités contrôlées et assurées) sur quelques points clés.

… avec une approche qu'il conviendrait de prendre en compte

Il me semble donc indispensable que cette double approche inspire un peu plus l’ANESM, sauf à admettre une approche décalée, c’est-à-dire à terme recalée par la législation européenne.

Daniel GACOIN

Des recommandations de bonnes pratiques pour la conduite de l’évaluation interne, publiées par l’ANESM le 27 juillet 2009 (1) : un texte qui fera date …

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Une loi consacrant une obligation …

La loi du 2 janvier 2002 (article 22) a posé l’obligation pour les Établissements et Services Sociaux et Médico-Sociaux (ESSMS) de procéder régulièrement à l'évaluation de « leurs activités et de la qualité des prestations qu'ils délivrent ».

… pleine d’ambiguïté

Cette obligation nouvelle a suscité de multiples questions. Les hésitations ont été nombreuses (40 % des 35 000 ESSMS n’ont pas encore, 7 ans après la loi, abordé le sujet). Quand des réalisations ont été engagées, les approches, diverses, s’inspiraient majoritairement de démarches qualité, d’autant que des experts en nombre ont proposé de transposer les méthodes expérimentées dans d’autres contextes (démarches qualité pour les entreprises, ou de certification de type ISO ou liées à un label, démarches d’accréditation du secteur sanitaire). La loi l’avait facilité : elle indiquait que l’évaluation d’un ESSMS doit se réaliser « au regard notamment de procédures, de références et de recommandations de bonnes pratiques professionnelles validées ou, en cas de carence, élaborées, selon les catégories d'établissements ou de services, par un Conseil National de l'Évaluation Sociale et Médico-Sociale (CNESMS), placé auprès du ministre chargé de l'action sociale ». Ceci a entraîné l’idée, devenue presque hégémonique, que, pour évaluer il fallait partir (construire) des référentiels (de pratiques) et ensuite interroger la conformité à ces référentiels (d’où la forte influence des démarches qualité). Toutefois, la littérature spécialisée sur l’évaluation, extérieure au secteur social et médico-social, évoquait une appréciation basée sur la mesure des effets et impacts d’une action et non sur un examen de la conformité à des standards. Alors ? Examen des résultats des actions ou examen de leur conformité à des standards ? La réponse à cette question est restée ambigüe depuis 2002.

… et qui trouve enfin une clarification…

Le 27 juillet 2009, l’Agence Nationale de l’Évaluation Sociale et Médico-sociale (l’ANESM, qui a remplacé en 2007 le CNESMS créé en 2005) a publié un texte de recommandations de bonnes pratiques professionnelles concernant : « La conduite de l’évaluation interne dans les établissements et services visés à l’article L.312-1 du Code de l’Action Sociale et des Familles ». Le texte (téléchargeable sur le site de l'ANESM) apporte une réponse claire aux questions et ainsi, il fera date :

Ce n’est pas la conformité ou l’effectivité de prestations qu’il convient d’examiner dans une évaluation mais :

1. La pertinence des actions au regard des besoins,
2. Leurs effets, notamment dans leurs écarts avec les objectifs de départ.

… censée clore les étapes antérieures du débat

Depuis 7 ans, des constructions contradictoires étaient proposées :

• En 2002, est officialisé le principe général pour les ESSMS : une période d’autorisation de 15 ans comprenant 3 évaluations internes et 2 évaluations externes. Les ESMS déjà autorisés le devenaient jusqu’en 2017, avec un délai de 5 ans pour la première évaluation interne, et un délai de 7 ans pour la première évaluation externe.
• De 2003 à 2008, l’entrée en masse des démarches et référentiels qualité : les méthodes diffusées majoritairement lient l’évaluation à une « démarche d’amélioration continue de la qualité » et promeuvent les démarches qualité, leurs référentiels (énoncés de procédures souvent) et outils de mesure de conformité (parfois très « pifométriques »).
• En 2004 la parution des premiers écrits officiels, centrés sur les démarches qualité : la DGAS produit en février 2004 une note d’information qui indique que l’évaluation, pour une structure, n’est qu’une étape dans la « démarche d’amélioration continue de la qualité », « la recherche de la qualité passant par un regard critique et objectivé sur le fonctionnement de la structure ». L’amélioration continue de la qualité comprendra, est-il ajouté, « une évaluation de fonctionnement, une analyse des points forts et points faibles, la mise en œuvre d’un plan d’amélioration des points faibles, une nouvelle évaluation et la mise en œuvre des ajustements nécessaires ». La suite parle clairement de démarche qualité, de l’usage de référentiels (existants ou à élaborer), à la base des évaluations : « la conformité à des standards » est prioritaire, est-il écrit. En parallèle, la DGAS publie en mars 2004 un guide méthodologique ayant pour titre « Démarche qualité - évaluation interne dans ESSMS et recours à un prestataire ». On y parle clairement démarche qualité, avec des termes comme « évaluation des procédures, des organisations ou des pratiques professionnelles », même s’il existe une petite inflexion avec la référence à une « évaluation des résultats ». Enfin, un groupe de travail élabore à la DGAS en juin 2004 un projet de « cahier des charges pour l’évaluation interne » : il y est question de « référentiel, un texte à considérer comme opposable », « l’évaluation ne pouvant se réaliser sans référence à un standard ». Des thèmes de contenus sont soulevés (cadre institutionnel transparent, gestion efficace, usager au cœur du dispositif, gestion de la qualité du fonctionnement) qu’il conviendrait, nous dit-on, de traduire en objectifs. L’ambiguïté existe donc (référence première à des standards mais également mention de l’examen d’objectifs), mais le texte ouvre la porte à tous les vendeurs de démarches qualité et de référentiels.
• A l’extérieur du secteur social et médico-social : La littérature spécialisée sur l’évaluation des politiques publiques (non celle des organisations) est pourtant liée à la mesure des besoins (« évaluation ex ante ») et à la mesure des effets (« évaluation concomitante » ou « ex post »). Le Conseil National de l’Évaluation côté autorités publiques, la Société Française d’Évaluation (créée en 1999, regroupant 250 adhérents dont 140 chercheurs ou consultants) côté opérateurs, confirment bien l’orientation : l’évaluation des politiques ne concerne pas la conformité des pratiques à des référentiels, mais un examen critique de la « pertinence des politiques à l’égard de besoins » et « des effets ou impacts de ces politiques ».
• Les travaux du CNESMS en 2005-2006 : Le CNESMS produit en janvier 2006 une note d’orientation cadrant ce qu’on appelle « procédures, références et recommandations de bonnes pratiques professionnelles ». L’approche est en partie normative (passages obligés, interdits éventuels, énoncé du sens, exigence au regard d’objectifs, séquences ordonnées d’actions ou d’intervention dans une situation définie), facilitant l’ambiguïté : l’évaluation en référence à des standards et avec étude des effets-impacts. Le CNESMS produit également des orientations (2005) puis un guide (septembre 2006) pour l’évaluation interne : est évoqué clairement l’objet de l’évaluation (appréciation de la cohérence, la pertinence, l’efficacité, l’efficience, l’impact des actions conduites), éloigné des démarches qualité. Néanmoins, le questionnement pratique préconisé intègre le regard sur les mises en place effectives d’actions et pose une liste de leurs contenus,  en 4 chapitres, qui rend encore les évaluations compatibles avec les référentiels qualité.
• Le cadrage par les autorités publiques en 2007 : le décret du 15 mai 2007 concernant le cahier des charges de l’évaluation externe est le premier texte qui avance d’une manière conséquente, même s’il reste des ambiguïtés (mise en œuvre des actions, description des modalités, premier volet consacré à l’effectivité des droits des usagers), sur l’appréciation des actions au regard d’objectifs, de leur pertinence, cohérence effets, dans une vision correspondant au « modèle d’évaluation des politiques publiques ».
• Les travaux de l’ANESM en 2008 : l’Agence confirmait en avril 2008 l’approche du guide 2006 du CNESMS, avec 2 inflexions : une plus grande attention à l’examen des effets des actions, une proposition forte de sortir de l’exhaustivité des contenus en se centrant dans un premier temps sur des dimensions prioritaires (thème de l’usager par exemple et processus clés correspondants à des priorités). On penche vers l’étude des effets-impacts et on s’éloigne de l’étude d’une conformité à des standards. Reste une légère ambiguïté : il est proposé d’étudier les processus, avec un regard sur les pratiques, ce qui rend encore possible, pour leurs défenseurs, un travail à partir de référentiels. En parallèle, des recommandations de bonnes pratiques professionnelles (9 thèmes) publiés par l’ANESM proposent des contenus larges, avec peu de prescriptions ou proscriptions précises, néanmoins toujours structurés autour de l’effet recherché ou de l’impact à promouvoir auprès des usagers.
• En 2009, le rythme d’évaluation interne et externe est modifié : La loi HPST adoptée le 21 juillet 2009 ouvre la porte à une rythme de 2 évaluations internes et 2 évaluations externes par période de 15 ans (en fonction d’un décret à venir) et à une date butoir décalée (2017) pour les premières évaluations (internes et externes) à réaliser par les ESSMS en place avant 2009 (un décret à venir également).

Après ces étapes, et malgré une majorité, sur le terrain, de démarches proches des démarches qualité (avec référentiel extérieur ou élaboré en interne), la recommandation de juillet 2009 clarifie la donne, en proposant une méthodologie : demander une appréciation de la réalisation d’objectifs (pertinence et effets des actions). À noter : la clarification proposée s’appuie sur une reprise, dans les textes réglementaires, de tous les contenus qui situent l’évaluation des ESSMS sur l’axe du « modèle évaluation des politiques publiques » (pertinence, effets-impacts, efficience), et non sur l’axe du « modèle démarche qualité ou certification ». Ce n’est pas un changement de doctrine complet, mais néanmoins un vrai virage...  et il va surprendre.

Le texte (72 pages) mérite de nombreux développements, mais en résumé, l’ANESM positionne l’évaluation dans une démarche en 4 phases :

• Phase 1 - La définition du cadre évaluatif : identification des fondements des activités, des besoins des populations, des objectifs des accompagnements,
• Phase 2 - Le recueil d’informations fiables et pertinentes sur les réalités,
• Phase 3 - L’analyse et la compréhension des informations recueillies,
• Phase 4 - L’élaboration du plan d’amélioration du service rendu et son pilotage à venir.

Le texte écrit ainsi, de manière ferme, qu’il conviendra que chaque objectif soit clarifié, traduit dans des engagements (actions, ressources mobilisées), avec des modalités d’articulation ou organisationnelles, décliné dans des effets attendus ou recherchés. L’évaluation visera ainsi en phase 2 une appréciation de la réalisation des objectifs, à partir d’un constat, analysé, des effets ou impacts des actions engagées, accessoirement après description de mises en œuvre. J’apprécie pour ma part la sortie des documents standardisés et le travail plus ciblé autour des valeurs, missions, besoins, objectifs spécifiques. Il me semble que le progrès est indéniable, puisqu’il rend nécessaire une individualisation forte des approches, réellement conçues comme des démarches projets.

Daniel GACOIN

Des recommandations de bonnes pratiques pour la conduite de l’évaluation interne, publiées par l’ANESM le 27 juillet 2009 (2) : une victoire à la Pyrrhus ?

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La victoire d’une mouvance…

Les recommandations de bonnes pratiques pour la conduite de l’évaluation interne, publiées par l’ANESM le 27 juillet 2009, consacrent la victoire des « évaluationnistes » (favorables au « modèle évaluation des politiques publiques », avec majoritairement des experts-universitaires) sur les « qualiticiens » (promoteurs des démarches qualité ou de certification, ou spécialistes de la gestion des risques et de l’accréditation, majoritairement des experts-consultants).

L’expression « évaluationniste » est inventée ici. L’ouvrage le plus clair (et absolument remarquable) sur cette approche en action sociale et médico-sociale est un livre de  Pierre Savignat (Évaluer les Établissements et Services Sociaux et Médico-sociaux, Dunod, février 2009). Il présente une défiance forte (parfois très simplificatrice) des démarches qualité.  L’auteur est membre du Conseil Scientifique de l’ANESM, a été présent dans le groupe de travail sur les recommandations-ANESM (également en lien avec des représentants de la Société Française de l’Évaluation, la SFE, organisme regroupant une majorité d’experts privés). Si certains contenus de ces recommandations-ANESM reprennent, parfois mot pour mot, des contenus du livre de Pierre Savignat, étonnamment, elles n’ont pas repris une de ses propositions (sa concession à l’approche par processus identifié ou référentiel qualité) parlant d’apprécier l’effectivité des actions, à côté de l’appréciation de leur pertinence, leur cohérence, leur impact, leur efficacité, leur efficience.

… révélatrice d’une approche

Les « évaluationnistes » m’en voudront certainement de les présenter ainsi :

• Des chercheurs et experts spécialisés dans l’évaluation des politiques publiques (y compris ses développements territorialisés, ou ses programmes contractualisés, etc.) : ils se réfèrent à une approche importée en France à partir à partir de la fin des années 1980 (rapport du Commissariat du Plan de 1986, rapport Viveret de 1989). Elle existe depuis bien longtemps dans les pays anglo-saxons, notamment les Etats-Unis.  Cette approche a été portée pendant 10 ans par un Conseil National de l’Évaluation : il avait remplacé en 1998 le Conseil Scientifique de l’Évaluation créé en 1990, il a lui-même été remplacé en 2008 par une Mission de l’évaluation des politiques publiques.
• Un ensemble hétéroclite d’acteurs : ils se référent majoritairement à des écoles de pensée proches de la socio-économie et la sociologie des politiques, les évaluateurs centrés sur les pratiques (et leur qualité), sur les démarches cliniques ou la sociologie des organisations y sont minoritaires. L’unité n’est pas acquise : à preuve la difficulté qu’a eu la SFE à adopter une  charte de l’évaluation et les principes de son utilisation.
• Des acteurs qui ont construit une activité sans faire autorité ni bénéficier d’une reconnaissance publique claire. Deux éléments transversaux sont repris par tous : définition (« juger de la valeur d’une politique, d’un programme, d’un dispositif ou d’activités au regard de critères explicites et sur la base d’informations spécialement rassemblées et analysées »), étapes d’une méthodologie (1.Élaboration de critères, 2. Collecte d’informations systématiques et diversifiées, 3. Appréciation critique en référence aux critères, puis préconisations). Mais les approches sont multiples, y compris dans le rapport aux commanditaires. La charte de l’évaluation (SFE) n’est pas validée par les pouvoirs publics. Il n’existe pas un savoir, une école de formation, ni même une légitimité d’experts pour l’évaluation des politiques publiques : les pouvoirs publics ont de nombreux dispositifs, concurrents, à leur disposition, chacun avec des outils différents. Pourtant, ses promoteurs la présentent comme un modèle pour toute évaluation : pour apprécier une politique ou activité publique cela se comprend, mais s’il s’agit d’une dynamique organisationnelle, inter-institutionnelle ou de la qualité de prestations, d’une compétence, c’est plus délicat.
• Des acteurs privés qui installent un marché : il est en développement, mais encore limité, et construit jusqu’en 2007 par consensus avec l’État ou les commanditaires publics : distance, responsabilité respective claire, méthodologie basée davantage sur le qualitatif que sur le quantitatif, etc.
• Des acteurs qui mettent à distance la donne nouvelle créée depuis 2 ans : cette dernière est visible notamment dans la Révision Générale des Politiques Publiques, la RGPP (qui donne un poids important au ministère du Budget, confié à un ministre ancien dirigeant du cabinet Arthur Andersen) : la RGPP a consacré l’idée d’équipes d’audit passant au crible les services et dépenses de l’État, notamment pour les politiques sociales, afin de réorienter l’action publique et les moyens affectés (en baisse, évidemment). Dans cette donne nouvelle, le couple résultat / coût est prédominant pour l’appréciation d’une activité ou d’une politique : l’évaluation (gardant l’aspect impact, effet, pertinence, cohérence des actions au regard d’objectifs) se rapproche nettement aujourd’hui de l’appréciation dominante de l’efficience (résultat/coût). À noter dans ce contexte : les pouvoirs publics ont recentré et limité l’usage des experts privés, en affirmant que l'évaluation doit devenir une pratique constante, mais que les instruments de l'évaluation existent au sein de l'État, en créant la Mission d’évaluation des politiques publiques, rattachée aux moyens du Centre d'Analyse Stratégique (sous la responsabilité du premier ministre) pour produire des évaluations dans des délais adaptés à l'accélération de l'action publique. Disons même que l'État, depuis 2 ans, n'a pas vraiment repris, pour ses commandes évaluatives, les critères de la charte de la SFE.

Le modèle des « évaluationnistes » élude, en action sociale et médico-sociale, l’évaluation des prestations (le terme vient du latin « praestatio », signifiant l’action d’acquitter ce qui a été garanti, et définit « une fourniture, en nature ou en espèces, liée à une obligation ou un engagement » : cette définition suppose, en évaluation, l’examen d’une effectivité et parfois même d’une conformité à l’obligation ou l’engagement). Le modèle des « évaluationnistes » privilégie l’évaluation des activités : Pierre Savignat le montre dans son livre déjà cité, en affirmant par glissement subtil que le législateur et les pouvoirs publics parlent d’estimer la valeur d’un ESSMS par l’appréciation de la portée, l’utilité sociale, l’impact, l’efficience de ses activités. Pourtant l’article 22 de la loi (2 janvier 2002) parle de l’évaluation « des activités ET de la qualité des prestations ».  Le décret du 15 mai 2007 affirme même que l’évaluation comporte un premier volet sur l’effectivité des droits des usagers, ce qui est totalement occulté dans le texte de l’ANESM.

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Des changements à terme …

La position adoptée demandera des révisions de pratiques, à terme, pour une grande partie des accompagnateurs et des ESSMS : adaptation voire changement de méthodes, sortie de l’utilisation de référentiels clés en main, mise à distance des processus de type démarches qualité…  C’est plutôt une bonne nouvelle tant la standardisation des contenus de la qualité nous guettait.

… mais une victoire à la Pyrrhus ?

J’aurai tendance à évoquer un scénario pessimiste : les préconisations de l’ANESM pour l’évaluation ne seront mises en œuvre que par une petite minorité d’ESSMS et de cabinets, ce qui entrainera d’autres choix à terme…

• Les « qualiticiens » sont en effet majoritaires parmi les cabinets, fédérations, organismes de formations qui accompagnent les ESMS (également parmi les 113 cabinets habilités pour réaliser des évaluations externes).
• Les évaluations réalisées jusqu’ici dans les ESSMS se sont davantage inspirées des démarches qualité (énoncé de critères, examen de la conformité des pratiques) que de l’appréciation de la pertinence et des effets des actions, au regard d’objectifs.   
• Le risque d’entrée dans une nouvelle « usine à gaz » avec ce texte de référence, est accru, avec une lisibilité encore difficile à mettre en œuvre. On passera beaucoup de temps à développer une construction en amont, à choisir les termes, à peser des choix éventuels, en faisant appel à des experts qui contribueront, avec leur vision et parfois leurs certitudes, à rendre illisibles les contenus (des particularités d’une partie des « évaluationnistes » : un langage éloigné du quotidien, une faible connaissance du terrain et de l’action, l’absence de pratique des responsabilités).
• La méthode préconisée va s’appliquer avec du temps, une nécessité de remettre en cause, voire de désespérer, les mobilisations mises en place dans les ESSMS auparavant engagés dans une démarche. Cette remise en cause va susciter un sentiment de saturation, voire de rejet, ne permettant pas une mobilisation massive.
• Sur le terrain, les difficultés seront nombreuses : appel important à des spécialistes (rares) et nécessité de faire passer une réalité nouvelle (appréciation par examen des effets-impacts) plus proche de l’idéologie de la performance, de la culture du résultat.
• L’existence de l’ANESM peut encore être revue : révision budgétaire et réduction possible du nombre d’agences, regroupement avec d’autres dont la naissante Agence Nationale d'Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux (l’ANAP) pour les démarches qualité et l’examen des performances, et la Haute Autorité de Santé (pour les recommandations de bonnes pratiques professionnelles et l’accréditation), plus grande insistance des pouvoirs publics pour une démonstration de l’efficience des structures (résultats-coûts), dans l’évaluation. Certes, la loi HPST du 21 juillet 2009 a rappelé l’ANESM et ses recommandations, mais aucun schéma n’est à exclure.
• Les enjeux sont tels qu’un échec dans la mise en œuvre de l’évaluation repositionnée aujourd’hui (avec l’antériorité des directions et contre-directions déjà prises) peut vite se traduire par un acte d’abandon de l’État : une nouvelle organisation à terme (davantage confiée à des évaluateurs externes) avec d’un côté un contrôle de la performance (égide de l’ANAP) et de l’autre un examen de la conformité à des standards ou recommandations (égide de l’HAS, ou ANESM redimensionnée).

Quelles perspectives ?

Il y a donc urgence à mettre en place des approches pragmatiques et simplifiées, respectueuses des textes, porteuses. C’est notamment un enjeu pour les cabinets accompagnateurs aujourd’hui des évaluations internes, réalisateurs demain des évaluations externes. Il leur faut, selon moi, sortir des schémas tout faits et mettre en cause leur positionnement commercial, pour utiliser vraiment le texte de l’ANESM, avec justesse et équilibre. Je préconise pour ma part :

• D’une part, une approche centrée sur la conformité à des pratiques « normées » à partir des objectifs et des choix spécifiques (en lien avec des valeurs, des missions, des besoins), y compris en utilisant des parties de référentiels ou des points de passage obligés écrits dans des recommandations de bonnes pratiques venues de l’ANESM (ou d’ailleurs). Pour cette partie, il me semble que le nombre de points à examiner devrait être très limité, reliés à des priorités évaluatives (ainsi que l’indique le texte de juillet 2009) : une centaine au maximum. Le texte de juillet 2009 indique d’ailleurs (page 22) qu’une part des critères d’appréciation des activités (on ne parle plus de critères de qualité) concernent, au regard des objectifs, la mise en œuvre des engagements de pratiques et la qualité des processus. Néanmoins, soyons clairs, aucune pratique référentielle ne devra être posée sans un lien avec des objectifs identifiés (j'ai d'ailleurs toujours insisté sur ce point et me trouve enfin conforté par le texte de l'ANESM).
• D’autre part, une approche centrée sur la pertinence et les effets-impacts des actions choisis au regard d’objectifs, mais là encore avec un nombre d’objectifs (et d’actions) limité, correspondant à des priorités évaluatives nationales, et à des priorités choisies par l’établissement. Une cinquantaine de contenus, au maximum, devrait y être examinée. C’est déjà ce que j’explore pour ma part dans les accompagnements de l’évaluation interne, à travers l’écriture de critères partant des valeurs, missions et objectifs choisis et à travers un regard sur les effets (notamment avec des sondages d’effets, des constats, des mesures quantitatives, des regards qualitatifs).

L’enjeu est de faire le lien, intelligemment, entre l’orientation intéressante, mais exclusive et peut-être risquée, posée par les recommandations-ANESM et les réalités de terrain, sans désespérer les démarches déjà réalisées et qui étaient parties d’un référentiel.

Daniel GACOIN

Des recommandations de bonnes pratiques pour la conduite de l’évaluation interne, publiées par l’ANESM le 27 juillet 2009 (3) : avancées et manques…

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Un texte de référence …

Le 27 juillet 2009, la publication par l’ANESM de recommandations de bonnes pratiques professionnelles pour « La conduite de l’évaluation interne dans les établissements et services visés à l’article L.312-1 du Code de l’Action Sociale et des Familles » ouvre une perspective nouvelle. Il est donc important de lire ce texte en détail à télécharger sur le site de l'ANESM.

… partant du rappel de la réglementation et des orientations antérieures

En 72 pages, l’ANESM veut, avec pédagogie, poser des repères pour une pratique de l’évaluation interne. L’opération consiste à se situer dans le prolongement des constructions antérieures en éliminant des rappels gênants (dont les positions de la DGAS de 2004, ou les pratiques qui en ont découlé…  auxquelles ont pu participer des membres du groupe de travail mobilisés par l’ANESM aujourd’hui), notamment toute référence à une évaluation sur la conformité des pratiques à des standards. Pour positionner l’évaluation de manière simple, le texte pose 3 bases :

• Une philosophie générale : l’évaluation non comme audit, ou certification et contrôle, mais comme démarche - créant les conditions pour faire évoluer les compétences collectives - participative, structurée par une rigueur méthodologique.
• Une définition : l’évaluation « porte sur les effets produits par les activités, leur adéquation aux besoins et attentes des personnes accueillies, leur cohérence avec les missions imparties et les ressources mobilisées » et « permet d’interroger le cœur de métier, c’est-à-dire les réponses apportées aux usagers ». Pour ce faire, nous dit-on, « les articulations ou processus-clés en vue de la réalisation des objectifs pour les usagers sont décrits et évalués ». L’évaluation est « centrée sur les activités qui concernent directement les usagers et les conditions de leur réalisation ».
• Un contenu prioritaire : 4 domaines de l’évaluation (les usagers, l’ouverture à l’environnement, la mise en œuvre du projet, l’organisation) sont prioritaires, mais il est proposé un premier questionnement sur le thème des usagers (c’était déjà une recommandation en 2008). Plus loin encore, le texte décrit 4 contenus à décliner en objectifs spécifiques sur ce thème de l’usager : 1. La promotion de l’autonomie et de la qualité de vie des personnes, 2. La personnalisation de leur accompagnement, 3. La garantie de leurs droits et de leur participation, 4 La protection des personnes et la prévention des facteurs de risque liés à la vulnérabilité.

… en opérant de discrets glissements, parfois problématiques

Le texte modifie subtilement, tout en paraissant s’y appuyer, des textes antérieurs :

• législatifs : ce sont « les activités » qui sont examinées dans l’évaluation, non « la qualité des prestations », nous dit-on (dans la loi ce sont pourtant les deux),
• stratégiques : l’insistance pour une interrogation prioritaire sur le thème de l’usager (sous-entendu : comme il était indiqué dans les recommandations–ANESM de mars 2008) est discrètement opérée, pour appuyer l’approche initiale (évaluation comme appréciation à partir de l’examen des effets-impacts) plus facile à développer sur le thème de l’usager que sur celui de l’organisation. En 2008, cette proposition était citée comme exemple, pour affirmer la nécessité de privilégier la cohérence des critères par rapport à l’exhaustivité des contenus. Ici, elle est avancée comme un axe de travail majeur, en mettant de côté les 3 autres thèmes prioritaires tout en posant l’évaluation comme appréciation globale d’un fonctionnement.
• réglementaires : sur le thème de l’usager, la déclinaison en 4 sous-thèmes présente ainsi une classification qui est reliée à la loi du 2 janvier 2002 et au décret de mai 2007. Précisément cette classification est nouvelle, n’est pas présente en tant que telle dans la loi de 2002 et le décret de 2007. C’est une reconstruction qui transforme la classification CNESMS de 2006 sur le thème « usager » : existaient alors 4 sous-thèmes (droit, participation, personnalisation, gestion des risques et sécurité), et n’y était pas présenté, comme tel, le sous-thème « promotion de l’autonomie et qualité de vie des usagers ». Cette reconstruction est intéressante néanmoins car précisément, c’était un manque dans le guide de 2006.

Une construction en 4 étapes…

L’intérêt du texte est la déclinaison, qui se veut la plus concrète possible, avec des exemples, d’une démarche en 4 phases : 1. Définition du cadre évaluatif, 2. Recueil d’informations fiables et pertinentes, 3. Analyse et compréhension des informations recueillies, 4. Élaboration du plan d’amélioration du service rendu et de son pilotage.

 … avec des préconisations pour la phase 1

J’ai beaucoup apprécié la définition du cadre et du contenu de l’évaluation :

• Une démarche de formulation : reprise pour chaque ESSMS des écrits internes sur les missions, valeurs et orientations, objectifs du projet, puis étude des caractéristiques de la population accompagnée et des évolutions significatives dans le temps, et enfin formulation des objectifs de l’accompagnement et des critères d’appréciation des activités (objectifs, engagements, modalités). Cette démarche vise à formuler des critères de mise en œuvre (engagements actions), de processus, et d’effets (attendus donc à apprécier ensuite) chez les usagers. La standardisation des contenus, avec des référentiels pré-établis, brillants surtout par l’addition de procédures et l’exhaustivité des contenus, plutôt que par des finalités et objectifs, est clairement bannie.
• Une conduite lisible et une implication des acteurs : est demandée une démarche par priorités, à partir d’un pré-diagnostic, avec mobilisation d’un groupe projet (ou instance d’évaluation), communication claire et positionnement de la direction et des cadres intermédiaires, implication de tous.

… pour la phase 2…

Phase de rassemblement des données, elle vise la mesure d’écarts, après description des modalités de mise en œuvre, et l’indentification des effets, positifs ou non, chez les usagers. Pour chaque objectif, il est proposé de recueillir des données disponibles : parcours, projets personnalisés, résultats d’éventuelles démarches qualité, études et recherches internes, pratiques professionnelles, avis des usagers sur les effets des accompagnements, couplés avec des données quantitatives et qualitatives sur ces effets. L’indicateur est une « information choisie qui permet d’observer périodiquement les évolutions d’une situation au regard d’objectifs définis ». Intéressant : les résultats d’une interrogation par référentiel qualité sont en partie utilisables, à condition qu’ils soient complétés par une étude des effets. Important également : les résultats de ces données pourront, nous dit-on, être intégrés dans les conventions tripartites et les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, ce qui consacre le lien avec une culture du résultat, utilisée dans les négociations avec les pouvoirs publics financeurs.

 … et la phase 3… 

Cette phase est construite autour d’une première approche : rassemblement des données recueillies en phase 2 et réponse à des questions d’efficience (réponse aux besoins et attentes ? réalisation des objectifs ? écarts et dysfonctionnements ? intégration des recommandations de bonnes pratiques ?). Il est proposé qu’elle soit suivie par deux temps : recherche d’une raison des écarts (notamment autour des thèmes organisation, ouverture à l’environnement, qualité du projet), identification des marges de progression et des points forts.

Plus difficile, on demande que cette analyse soit une co-production associant toutes les parties prenantes, mais aucune méthodologie n’est présentée : l’appui sur le groupe projet initial ou instance d’évaluation semble être l’outil principal.

… et enfin pour la phase 4

L’élaboration du plan d’amélioration relève de la direction, se saisissant « de l’analyse de l’instance d’évaluation ou du groupe projet » et « priorisant les points à traiter en fonction des conséquences pour les usagers et de l’actualité de la structure ». Il est recommandé un plan lisible avec objectifs, calendrier et tableau de bord de suivi du plan.

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L’intérêt du document…

Nous voici donc en présence d’une réorganisation ciblée, mettant en avant des objectifs et une analyse des réalités et effets. L’usage d’un référentiel n’est pas l’objet de la démarche, c’est une interrogation plus complète. Cela va vraiment dans le bon sens.

… mais ses manques

Le document formule l’examen évaluatif en éclairant de manière faible les mesures d’effets et constats d’écarts, leurs outils notamment. Cela risque de favoriser des appréciations « pifométriques » (recueil des représentations ou compilation de pratiques intentionnelles). Avec ces recommandations, des échanges formels sont proposés, mais pourrait y dominer un partage de sentiments et d’intentions (j’ai souvent parlé d’un mal inhérent à notre secteur : « la dictature de l’intention »…) et non des constats réels d’effets. Ajoutons les possibles arrangements, subtils déguisements des réalités, pas forcément conscients,… Donc à mon sens, la rigueur des réalités devrait être plus importante que ce qui nous est présenté.

L’interrogation très subsidiaire sur les thèmes « organisation », « ouverture à l’environnement » et « qualité du projet » me semble problématique, oublieuse des objectifs spécifiques sur ces thèmes. Par exemple, des objectifs autour de l’identification et l’évolution des compétences professionnelles peuvent, bien sûr, se décliner dans leur lien avec des besoins et effets pour les usagers, mais également être reliés à des objectifs organisationnels purs, hors bénéfice pour les usagers, c’est la même chose pour la conduite d’une organisation, pour la participation à une dynamique territoriale, pour le travail en équipe, pour les systèmes d’information, etc. Il me semblerait judicieux de préconiser d’emblée une approche parallèle des 4 domaines prioritaires (et non le thème « usager » en première approche, puis une étude subsidiaire des prolongements pour les 3 autres domaines), je m’interroge même sur le choix de l’évitement, effectué dans le texte.

Je suis inquiet de deux risques dans l’application :

• L’élaboration en phase 1 (cadre et contenus de l’évaluation) va susciter une « nouvelle usine à gaz », difficile à réaliser sur un temps court, sauf à prendre des contenus peu significatifs. Je crains un effet démobilisateur, ou pire, une importante mobilisation de type « montagne accouchant d’une souris ». La compensation est évidente : les ESSMS devront faire appel à des experts pour s’en sortir, ce sont ces derniers qui définiront, cadreront les contenus.
• L’insistance pour « un groupe projet ou une instance évaluative » avec mise à distance de toute hiérarchie, m’interroge : elle est justifiée nous dit-on (méthodologie reconnue dans le modèle « évaluation des politiques publiques ») mais cela ne me convainc pas (il existe d’autres terrains, des pratiques diverses). Je crois à la place des directions, présentes et impliquées, à l’écoute, ouvertes, et non à des seuls groupes projets qui pour aller au bout de leur tâche, devront s’adosser à « des experts » (le pouvoir de ces derniers ne me semble pas, dans ce cadre, légitime). Le texte présente ainsi, me semble t-il, une injonction paradoxale à l’égard de la place des directions.

Il sera donc intéressant, pour tous ceux qui, comme moi, utiliseront ces recommandations-ANESM non comme un bréviaire, mais comme un support intéressant pour construire les démarches, de transmettre à l’ANESM les réalités positives et les difficultés, voire les dysfonctionnements, générés par certains contenus.

Daniel GACOIN