Daniel Gacoin

Une nouvelle importante : une première étape positive dans la réforme du système de couverture santé aux Etats-Unis…

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Une bonne nouvelle est arrivée ce week-end : la Health Bill, la réforme de la couverture santé aux Etats-Unis portée par le Président Obama, vient de remporter sa première victoire. Ce texte de 2.000 pages, a été adopté par la Chambre des représentants samedi 7 novembre par 220 voix contre 215, à l'issue de 12 heures de débats. Certes, il reste encore le dernier pas à accomplir : l’adoption par le Sénat où le vote risque d’être plus serré, mais le projet est maintenant un peu plus sur les rails.  

Pour tous ceux qui s’intéressent à l’évolution des systèmes de protection sociale dans le monde, et non seulement aux visions franco-françaises (marquées par la certitude d’avoir le seul système inspiré par de vrais principes universels et par le mépris des autres, notamment anglo-saxons), c’est une affaire importante. La réforme de la couverture santé propose un compromis « acceptable » entre une approche beveridgienne ou bismarkienne (système assurantiel ou universel, géré paritairement ou par l’État, couplé à un système d’aide sociale solidariste) et une approche libérale (système par assurance privée, avec gestion des situations des plus pauvres par la puissance publique).  

L’esprit de la réforme Obama pour les dépenses de santé est en effet une combinaison originale : sans bouleverser le système en place aux États-Unis, il maintient l'assurance privée mais propose de mettre en place un régime alternatif (c'est-à-dire concurrent des assureurs) qui permettrait de peser sur les coûts, et ainsi d'améliorer la couverture des Américains tout en facilitant la maîtrise des dépenses. A noter en effet, le coût de la santé des américains est une grande préoccupation, peu commentée par les média français : les américains lui consacrent 18 % de leur PIB, contre 11 % en France (pourtant parmi les pays les plus dépensiers en Europe). Il est intéressant de relire le dossier de la Revue Études et Résultats (cliquer sur ce lien pour le télécharger), toujours aussi précieuse, de la Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et Statistiques (Ministère de la Santé) qui présentait en 2001 la couverture maladie et l’organisation des soins aux Etats-Unis.  

Les résultats positifs avec cette réforme Obama :

> Les américains sans couverture maladie (plus de 46 millions d'Américains, 16% de la population) se verraient proposer une assurance santé, à des prix abordables, par un organisme servant d’intermédiaire entre assureurs et assurés.

> Pour les personnes assurées par une assurance privée, à partir du choix de l’employeur, ce dernier aura le choix entre contracter une assurance privée comme aujourd'hui, ou payer une cotisation dans le nouveau système (prix plus abordable). Rappelons qu’aujourd’hui 60% des Américains entrent dans une couverture assurantielle privée ressemblant à des mutuelles, la cotisation pouvant faire partie de la rémunération quand l’employeur est à l’origine du choix et l’intermédiaire (ce n’est pas une obligation), chaque partenaire-assureur pouvant d’ailleurs être un « HMO » (Health Management Organisation), c’est-à-dire un assureur s'appuyant sur un réseau de prestataires de soins (dans ce cas, l'assuré ne peut consulter que les praticiens du réseau). A noter, ce système est extrêmement coûteux en argent et en santé (les HMO sont désignées comme responsables de la mort de nombreux américains, par leur refus de certains soins !! cf les caricatures présentées ici). 

> Enfin pour les 25 % de personnes qui bénéficient d’un système public, rien ne changerait, soit pour le système Medicare (pour les personnes de plus de 65 ans ou invalides), soit pour le système Medicaid (couverture pour les plus pauvres, gérée à un niveau fédéral, c’est-à-dire par chaque état), ces systèmes ayant été mis en place a minima par Clinton en 1995 (voir le contexte de ces systèmes et la réorganisation de l’aide sociale aux Etats-Unis dans le billet de ce blog d’août 2007 en cliquant sur ce lien) après l’échec de réformes plus ambitieuses.  

Les résultats plus problématiques de la réforme :

> Le président Obama s’est engagé dans un processus qui abandonne toute idée d’une couverture-santé universelle, et qui maintient le pouvoir et les pratiques des assureurs et notamment les HMO.

> La réduction des dépenses de santé peut être un élément positif si elle est réalisée avec discernement, malheureusement, il est à craindre une « politique du chiffre » a minima, qui liera la baisse du coût des assurances à une baisse de prestations.

> Cette question du système de santé n’est qu’un élément de la protection sociale, et sur le fond, c’est l’ensemble de la protection sociale (risque vieillesse, risque emploi, risque famille) qu’il conviendra à terme de penser dans une vision assurantielle ou solidariste rénovée.  

Un dossier à suivre donc, ne serait-ce que parce qu’il concerne la possibilité pour une société d’élaborer avec raison et avec passion, un compromis social, possibilité que nous avons un peu perdue en France.

Daniel GACOIN

Les budgets des ESAT pour 2009 : est-il raisonnable de penser à un peu plus de rationalité ?

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Une situation problématique…

Les établissements ou services d’aide par le travail (ESAT) qui permettent aux personnes handicapées de bénéficier d’une activité spécifique, comme « travailleurs handicapés », ainsi que d’activités de soutien et de formation, traversent aujourd’hui une phase difficile.

Rappelons que ces établissements étaient appelés jusqu’en 2005 des Centres d’Aide par le Travail (CAT), les premiers d’entre eux ayant été créés dès 1935 (par l’Association LADAPT de Suzanne Fouché par exemple), même si la reconnaissance réglementaire a été plus tardive : une première circulaire en 1964 (parlant de conditions de travail protégé), puis par une circulaire complète en 1978 (la circulaire dite « 60 AS » qui proposait 2 missions : des activités de production et des activités de soutien, ces dernières étant de 2 types). Les « travailleurs handicapés » oeuvrant dans ces établissements n’y sont pas des salariés au sens strict du terme. Pour cette raison, les CAT ont vécu, il y a quelques années, une campagne de dénigrement qui, prenant appui sur quelques situations particulières, n’aurait pas dû mettre en cause, me semble-t-il, leur principe même.

Les CAT ont bénéficié de la loi de 1987 pour l’intégration professionnelle en milieu ordinaire des personnes handicapées (la taxe des entreprises n’atteignant pas un pourcentage de 6 % de salariés handicapés pouvant être diminuée par les montants des marchés passés avec les entreprises de travail protégé) et devraient bénéficier de la même manière de l’augmentation de cette même taxe, en cas de non atteinte de ce taux.

Néanmoins, le budget de ces établissements (payé par l’État) en dehors du budget de l’activité commerciale, est toujours serré, n’a pas subi d’augmentation majeure depuis de nombreuses années, l’augmentation globale des financements publics consacrée au CAT puis aux ESAT privilégiant la création de places (toujours insuffisantes). Ces budgets serrés sont souvent une des causes d’une sélection des « travailleurs handicapés » admis en leur sein, sélection au profit des personnes les plus immédiatement « productives ». Or, ces budgets vont devenir encore plus difficiles.

 

… pour deux raisons majeures…

Tout d’abord, malgré les incitations publiques, les ESAT sont touchés par la crise économique : une enquête de juin 2009  (réseau GESAT) révélait que les structures interrogées estimaient une baisse d’activité productive de l’ordre de 21 % en moyenne.

 Ensuite, la pratique des tarifs plafonds : les pouvoirs publics se calent, pour définir une dotation budgétaire d’un ESAT sur un montant à ne pas dépasser, établi à partir du tarif des 10 % d’établissements au montant le plus cher, l’année précédente, plus une augmentation de 1,6 % ne couvrant pas l’augmentation naturelle de l’évolution en GVT, glissement vieillesse technicité incompressible dans la masse salariale. Cette pratique va conduire les pouvoirs publics à resserrer les budgets (lire à ce sujet un article de Lien Social du 29 octobre et la dénonciation de Gérard Zribi qui indique que les tarifs plafonds ne tiennent pas compte du déficit chronique des structures, entre 5 et 7 %). Pire, ce tarif plafond va se trouver aménagé en fonction du taux de « travailleurs handicapés » présentant certains types de handicap (notamment Infirmes moteurs cérébraux ou autistes), mais ce sont les directeurs, non des médecins, qui établiront les statistiques de ces taux.

On serre les boulons donc, malgré des lois incantatoires et généreuses (notamment la loi de février 2005 sur les droits, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées) et les ESAT vont avoir du mal à sortir la tête de l’eau.

 

… plus une situation ubuesque

Pour compléter le tableau, l’État vient seulement (le 9 octobre 2009) de donner les instructions pour lancer la campagne budgétaire 2009 : cela veut dire que c’est seulement en novembre ou décembre que les Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) commenceront à examiner et fixer les budgets de fonctionnement des ESAT pour 2009, certains étant fixés au début de 2010.

Il y a toujours eu du retard dans ces campagnes budgétaires, mais aujourd’hui le summum est atteint : les ESAT ont déposé leur dossier de demande de dotation budgétaire pour l’année 2010 le 31 octobre 2009, sans connaissance de leur budget 2009. Ce dernier budget sera établi alors même que l’année risque d’être largement terminée, les DDASS étant mobilisées dans la préparation de la mise en place des Agences Régionales de Santé (ARS). On croit rêver, mais non, c’est la réalité…

Pourra-t-on en revenir rapidement à une rationalité lisible, celle dont les pouvoirs publics se réclament justement pour le financement des politiques publiques ? Je formule le vœu que les dérives permanentes sur les dates d’établissement des budgets soient vite effacées par la nouvelle organisation qui sera mise en place dans les ARS. J’ai bien peur que ce vœu, largement partagé, soit tout simplement ignoré.

Daniel GACOIN

Une nouvelle phase de négociation dans la rénovation de la Convention Collective 66 : va-t-on vers un accord ?

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Une date importante…  

Le 29 octobre 2009, va se tenir une nouvelle réunion de négociation pour la rénovation et l’amélioration de la Convention Collective Nationale de Travail des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées du 15 mars 1966 (la CCNT 66) qui régit le cadre conventionnel de travail pour la majorité des salariés du secteur social et médico-social travaillant dans des associations à but non lucratif. Elle se déroulera au ministère du Travail, des Relations sociales, de la Famille, de la Solidarité et de la Ville, sous l’autorité des autorités publiques donc. 

… dans le chantier de rénovation d’une convention collective de référence…  

Pour mémoire, la CCNT 66 concerne 240 000 emplois, alors que d’autres conventions dans le même secteur concernent des effectifs moindres : la CCNT du 31 octobre 1951 des établissements privés d'hospitalisation, de soins, de cure et de garde à but non lucratif concerne 150 000 salariés, les accords de travail SOP-CHRS concernent 3 500 salariés (secteur de l’inclusion sociale), sans compter d’autres conventions collectives plus ciblées (CC CLCC, CC SNAESCSO, etc.).  Pour mémoire également, la CCNT 66, cadre de référence devenue opposable depuis 1967, est restée indicative, chaque employeur pouvant choisir sa convention, le ministère ayant échoué au début des années 1970 dans l’harmonisation des différentes conventions en un texte unique.  En 1975, le principe de l’agrément préalable de tous les accords entre syndicats employeurs et syndicats employés a créé un système de tutelle de l’État sur tous les textes ayant une conséquence financière notamment, le financement des activités dans ce secteur étant essentiellement public.  

La CCNT 66 se caractérise par un texte principal, des annexes et des ajouts réguliers au fur et à mesure du temps, qui l’ont rendue difficilement lisible. Deux caractéristiques majeures :

> Une classification des grilles de salaires par métiers, en référence à des diplômes (avec des progressions dans l’ancienneté valables quel que soit l’employeur en cas de mobilité, de moins en moins garanties au moment d’une embauche par les autorités publiques, des progressions moindres dans certaines catégories d’emplois),

> Un régime de congés supplémentaires généreux, inégalitaire, ne tenant pas compte de la réelle pénibilité de certaines activités et devenu difficilement applicable.  

De fait, un risque majeur s’est peu à peu installé d’une inadéquation de la CCNT 66 aux évolutions du secteur et de son possible contournement par les financeurs publics : absence d’intégration dans la CCNT de nouveaux emplois et services, faible attractivité pour certains métiers, inadéquation du cadre de travail avec les besoins des usagers, important volume de jours de congés, non prise en compte de parcours de progression professionnelle, coût financier important de la progression des salaires avec l’ancienneté, etc.

La non rénovation de la CCNT, c’est à terme son abandon au profit d’accords de travail contraints par les conditions posées par les financeurs, voire l’absence de référence à une convention nationale.

 

… après des épisodes infructueux…  

La réforme de la classification des emplois a été recherchée en vain par les 3 principaux syndicats employeurs (SNASEA, SOP, FEGAPEI) entre 2002 et 2006. C’est pourquoi ces derniers ont proposé une rénovation fin 2008, avec un accord pour une négociation paritaire de la plupart des syndicats d’employés. La proposition d’un premier texte de base, commun aux 3 syndicats employeurs (malgré la tentation solitaire du FEGAPEI) a néanmoins été jugée inacceptable, d’emblée, par les syndicats d’employés.  

… et des avancées dans un contexte heurté  

Des commissions nationales paritaires se sont ensuite réunies, au moins tous les mois depuis janvier 2009, avec des positions extrêmes pour certains syndicats d’employés (reliés à des syndicats non représentés ou des collectifs), des positions plus ouvertes de la CFDT (mais avec une ambition précise sur la valorisation des parcours professionnels et la prise en compte de la pénibilité), des positions conciliantes des syndicats d’employeurs (essentiellement le SOP et le SNASEA, qui ont accepté de retirer le texte de décembre 2008). 

Certains commissions se sont déroulées dans des circonstances difficiles : manifestations, prises de parole de collectifs ou de syndicats non représentatifs. Il convient de dire que les prises de position sont importantes, souvent de la part des collectifs, avec parfois des mots d’ordre définitifs. Néanmoins, un calendrier de négociation a été adopté, de même que le principe d’une classification des emplois et grilles de salaires par filières (formation ; éducation, intervention sociale et enseignement ; administration, gestion et logistique ; soin et paramédical ; cadre, avec distinction entre les cadres hiérarchiques et les cadres techniques) et non plus par métier dans des annexes.

C’est l’entrée dans la deuxième phase de négociation sur l’impact financier et son chiffrage qui est la plus délicate, engagée depuis septembre. Si tous les syndicats conviennent de porter le même message (l’amélioration de la convention collective de 1966 est incontournable pour notre secteur, avec un coût qui doit être financé), les syndicats d’employés n’ont pas apprécié que les syndicats d’employeurs n’aient pas fait de propositions chiffrées dès septembre. Certains syndicats d’employés n’ont pas non plus apprécié la présence de délégations non parties prenantes de la négociation (prise de parole d’un « collectif de défense de la CC 66 », présence possible de SUD et d’un représentant de ce « collectif » comme témoins des négociations).    

Une sortie possible par le haut ?  

La commission mixte paritaire de demain, 29 octobre 2009, se déroulera donc sous le parrainage du ministère, dans ses locaux. Il est étonnant de voir le ministère se situer comme modérateur et régulateur de cette négociation, puisque l’État (au sens large) est souvent une des sources de pression sur les employeurs. Mais enfin…   Cette commission mixte paritaire sera l’occasion d’examiner les propositions chiffrées des employeurs, au regard de la classification adoptée en juin (à l’exception de FO et de réserves de la CGT et de la CGC). Espérons que les points d’accord de juin trouveront leur traduction concrète dans les 5 principes adoptés :

> Une classification organisant les métiers et les emplois en filières (les 5 filières citées plus haut),

> Le niveau de qualification déterminant la classification dans la filière,

> Le recrutement de professionnels sans niveau de qualification conditionné à un dispositif de formation,

> La progression associée à l'ancienneté identique pour tous les professionnels,

> Des valorisations financières complémentaires déterminées conventionnellement dans le cadre de positions intermédiaires d'emplois. Il restera ensuite à aborder les points supplémentaires : jours de congés (sortie du cadre actuel), plafonnement de la progression dans l’ancienneté, rémunération différenciée.  

Je souhaite que les négociateurs gardent à l’esprit deux principes majeurs : l’avancée de chaque partie prenante dans une écoute du point de vue de l’autre et vers les éléments acceptables pour tous, dans l’intérêt général, le maintien nécessaire d’une convention collective, certes aménagée, mais nationale. Son existence est en effet toujours indispensable pour en faire avancer le caractère opposable, de référence, dans les négociations avec les multiples financeurs publics. Faute de quoi, des régimes très différents seront généralisés, déjà en partie à l’œuvre : des situations stables pour le « social installé » (institutions reconnues), des situations encore plus instables pour « le social fragilisé » (notamment dans le champ de l’insertion).  

Daniel GACOIN  

PS : de nombreux sites évoquent les multiples prises de position, parfois extrêmes, parfois même sans rapport avec la réalité actuelle des points d’accord. Il est possible de télécharger le point d’étape publié par le SOP et le SNASEA (deux syndicats qui vont bientôt fusionner) dans leur site commun. Le ton de ce point d’étape est mesuré et positif.

Le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale : une bonne nouvelle pour le secteur médico-social ?

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Un projet global, en période de crise…

Le 14 octobre, le Conseil des ministres a adopté le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) qui comme tous les ans depuis 1995, permettra au Parlement de valider, après son enrichissement puis son vote, les prévisions de  dépenses et leur financement pour notre Sécurité sociale dans 4 branches (maladie, vieillesse, accidents du travail-maladies professionnelles, famille). L’affaire est importante même si l’ensemble des comptes de la Protection sociale n’y est pas examiné (notamment la part de la Protection sociale gérée par l’État et par les collectivités locales et la part gérée par l’ancienne UNEDIC, devenue Pôle Emploi, depuis sa fusion avec l’ANPE).

Ce PLFSS est marqué par la période de crise qui entraîne, concrètement, une baisse considérable des cotisations et des recettes (par les cotisations sociales, par les cotisations sur les revenus du capital ou des transactions de biens) des différents régimes : de 9,5 Milliards d’euros de déficit en 2007, on passe ainsi à 10,2 en 2008, à 23,5 en 2009 et à une prévision de 30,6 milliards d’euros en 2010. C’est considérable, et personne n’entrevoit une solution à l’impasse financière, malgré la perspective d’une reprise d’activité économique.

… et une traduction concrète, pour l’ensemble de la « Sécu » …

> Des prévisions de recettes supplémentaires (hausse du forfait hospitalier, imposition par la CSG des cessions de valeurs mobilières, fin de l’exonération de prélèvements sociaux pour les contrats d’assurance vie, contribution dite de « forfait social » sur les revenus accessoires aux salaires, doublement des taux de la contribution sur les retraites chapeaux pour les départs des dirigeants,…), 

> Des efforts de réduction des dépenses (plan d’économies par de « nouveaux instruments de maîtrise médicalisée », baisse de tarifs de spécialistes et de produits de santé, modification des taux de remboursement de médicaments au « service médical rendu faible » avec mise en place de 4 taux de remboursement,…).  

… construite sur des choix  

Est acceptée d’abord l’idée d’un déficit important de plus de 10 % du budget du régime général (appréciation approximative, le dossier communiqué par le Gouvernement ne permettant pas d’avoir tous les chiffres, ne prenant pas en compte l’ensemble des régimes obligatoires de base). Ce déficit est énorme… Est-ce acceptable sans un plan d’engagement dès aujourd’hui, non seulement de retour à l’équilibre, mais de gestion de la dette cumulée (or le PLFSS n’annonce aucune mesure dans ce sens) ?

Le Gouvernement annonce ensuite qu’il taxera davantage les revenus du capital (CSG pour les cessions de valeurs mobilières, « forfait social » sur les revenus annexes, etc.). A mon sens, il ne va pas au bout de cette logique, préservant une faible contribution de la taxation des revenus du capital au budget de la Sécurité sociale… Certes, une telle taxation contribuerait à éloigner la Sécurité sociale de son fondement originel (une assurance sociale liant des cotisants / bénéficiaires),  et pourrait également limiter une reprise économique... Mais des réalités choquent : ainsi la contribution de remboursement de la dette sociale (CRDS), ponction sur l’ensemble des revenus, est considérée comme un impôt et entre ainsi dans le calcul du « bouclier fiscal » (pas de versement au fisc d’impôts directs et de contributions sociales, dont la CSG et CRDS, de plus de 50% de ses revenus), certains hauts revenus se voyant de fait exonérés de CRDS. Nous verrons si le Gouvernement est en capacité de repenser la question et d’aller au bout de la logique annoncée en intégrant le dernier rapport parlementaire (cliquer ici pour le télécharger) sur la question, du président UMP de la commission des Lois de l'Assemblée nationale, Jean-Luc Warsmann, qui parmi 52 propositions, conseille un retrait de la CRDS dans le calcul du « bouclier fiscal ».

Mais surtout, ce budget n’est précédé d’aucune approche évaluative : des chiffres nous sont  certes donnés, notamment la satisfaction d’une contraction des dépenses d’Assurance Maladie pendant les 2 dernières années (je serais plus prudent que le Gouvernement et attendrais les chiffres définitifs après le début de l’hiver et de la possible pandémie de grippe A), mais je constate que ce budget 2010 est présenté :

- sans rapport de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement 
de la sécurité sociale (M.E.C.S.S.), pourtant prévue par la loi,

- sans prise en compte apparente du dernier rapport de la Cour des comptes (cliquer ici par le télécharger) paru il y a 15 jours, et qui donne de nombreuses indications dont un vrai point d’alerte sur le déficit engagé et cumulé de la « Sécu ».

 

La partie apparemment positive du PLFSS concernant le secteur médico-social...

J’ai évidemment été intéressé par la partie du PLFSS qui concerne le secteur médico-social financé par l’assurance maladie (établissements et services pour personnes âgées ou handicapées). Les prévisions sont intéressantes : alors que l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) est de + 3 % en 2010 (+ 3,4 % en 2009), il est prévu pour le secteur médico-social une forte hausse de moyens : + 5,8 % (contre + 2,8 % pour l’hospitalier et le sanitaire).

> 550 millions d’euros de financement supplémentaire sont prévus en faveur des personnes âgées : déploiement du plan Alzheimer, création de places d'accueil et d'hébergement, accélération de la médicalisation des maisons de retraite et renforcement des moyens en personnels sont annoncés. La traduction chiffrée : 140 unités d'hébergement renforcées (UHR) accueillant nuit et jour les résidents ayant des troubles sévères du comportement, 600 pôles d'activité et de soins Alzheimer (PASA : fonctionnant en journée pour des personnes ayant des troubles du comportement modérés), 170 équipes mobiles pluridisciplinaires (500 à l'horizon 2012) dans le cadre de la politique de maintien à domicile, 6 000 places de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), 7 500 places nouvelles en maisons de retraite, 2 125 places d'accueil de jour et 2 215 places d'hébergement temporaire pour aider notamment les proches de personnes atteintes d'Alzheimer, 5 000 emplois soignants dans le cadre du financement de la médicalisation renforcée de 80 000 places en Ehpad avec 100 millions d'euros d'aides à l'investissement engagés dans cette optique

> 360 millions d'euros sont également mobilisés pour la création de 5 500 places en faveur d’enfants ou adultes handicapées (il faut se rappeler la promesse du Président de créer 50 000 places, 38 000 pour adultes et 12 000 pour enfants, de 2008 à 2015) avec : 15 nouveaux centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP), 12 centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), 1 000 places de services d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD), 300 nouvelles places en IME et en SESSAD pour des enfants autistes, 140 places en SESSAD pour des enfants déficients visuels, 100 places en IME et IMPRO  pour des enfants polyhandicapés et 150 places pour des enfants déficients intellectuels.

… mais les questions non travaillées

2 thématiques semblent oubliées dans la communication gouvernementale :

- Le lien entre les objectifs de création / développement de places et la politique de convergence tarifaire (dans les maisons de retraites, elle est l’outil de rationalisation et réduction des dépenses). Or, le discours annoncé du PLFSS est peu explicite, exagérément rassurant, alors que se profile l’augmentation de places dans des établissements nouveaux par réduction de moyens dans les établissements existants.

- la prise en compte des recommandations de la Cour des comptes. Son rapport sur la Sécurité sociale publié en septembre 2009 fait en effet apparaître une étrangeté qui interroge… L’objectif général des dépenses (l'OGD, comprenant l’Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie, l’ONDAM, et l’apport financier de la Caisse nationale de Solidarité pour l’Autonomie, la CNSA) n’a pas été totalement respecté en 2008 avec 539 millions d’euros dépensés en moins, par rapport aux programmes envisagés, pour les personnes âgées et 30 millions dépensés en plus pour les personnes handicapées. En clair, 509 millions n’ont pas été utilisés, constituant ensuite une réserve qui sera gérée sans programme formalisé par la CNSA !! Pour le secteur personnes âgées, ces sommes non utilisées en 2008 correspondent à l’augmentation des moyens pour 2010 (tiens, tiens…) !! On aimerait une véritable clarté : notamment pour la gestion des réserves par la CNSA), pour le respect des programmes, pour l’arrêt des politiques trop exclusivement restrictives et les sommes non utilisées à la sortie, etc.

Daniel GACOIN

Le travail c’est la santé ?

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Une actualité brulante…

Chacun aura entendu, ces derniers jours, les nouvelles dramatiques en provenance d’une entreprise de services (France Télécom) au cœur des restructurations et de la nécessaire mobilité/flexibilité de ses agents (deux tiers en contrat salarial privé, un tiers sous statut de fonctionnaire). L’affaire est d’autant plus exemplaire qu’elle intervient dans une entreprise publique, privatisée et avec le maintien d’une forte participation au capital social de l’État.

…et la nécessité de réfléchir avec prudence aux leçons à tirer

N’occultons pas les faits : 23 personnes faisant des tentatives de suicide, certaines décédées, avec ce que l’on peut imaginer de souffrance pour eux-mêmes et leurs proches. Précisément par respect pour cette réalité, n’allons pas trop vite dans les interprétations. À l’égard de la thèse immédiate (« les emplois de plus en plus précaires et la santé humaine sont le prix à payer pour des impératifs de rentabilité et d’adaptation aux réalités du marché »), je pense nécessaire de prendre un temps de réflexion, avec prudence…

Et d’abord en regardant ce qui se déroule : tout à coup, les médias se focalisent, en utilisant ce qui est à leur portée (une communication du chiffre), sans s’interroger sur les processus auxquels ils participent. Les théories sur la focalisation / oubli des médias que sont « la théorie de l’agenda » et la « théorie de spirale du silence » nous donnent des clés de lecture. Ces clés peuvent, en outre et au-delà des médias, nous éclairer, à propos des questions de santé au travail, sur les mécanismes de communication unique sur le thème « stress / précarisation » et sur les mécanismes d’invisibilité des défaillances organisationnelles.

… et de lire des documents forts intéressants, publiés dernièrement

 Il est du coup intéressant de revenir aux premiers ouvrages sur la question, notamment  le classique « Souffrance en France » de Christophe Desjours (Seuil, 1998). Je vous propose néanmoins de  vous intéresser à trois autres documents parus plus récemment. Les deux premiers ont été commentés dernièrement sur le site de la Vie des Idées  (comme toujours, une mine pour penser ou se documenter).

> La revue Mouvement - N° 58 de avril-juin 2009 (la commande peut-être faite par Internet, article par article, sur le site de distribution électronique Cairn La Découverte) est fort intéressante, notamment par son regard, étayé même s’il est à sens unique (c’est ce qui le rend intéressant)  sur la recrudescence de la pénibilité du travail, mais sous d’autres formes (surexposition au stress et charge mentale dans l’activité), et son lien avec les restructurations, ou la « déconcentration productive »,

> La Revue d’Histoire Moderne et Contemporaine - N° 56-1, 2009 (la commande peut également être faite par Internet, article par article, sur le site de distribution électronique Cairn La Découverte). Plutôt que la seule piste (donnant peu de matière à des solutions) de la dénonciation « du stress dû aux déconcentrations productives », l’ouvrage nous rappelle les facteurs organisationnels et sociaux. Le stress au travail  n’apparaît plus « comme la pathologie  d’individus insuffisants aux nécessités productives, mais comme un symptôme du caractère invisible et individualisant de la défaillance organisationnelle ». Pour ceux qui aiment l’histoire, l’ouvrage très sérieux relate l’histoire des maladies professionnelle depuis 150 ans : j’ai adoré l’article sur « la réforme sociale à l’heure du thé », à la fin du XIX^esiècle en Angleterre (entre connaissance, déni et prévention hygiéniste) et plus près de nous, la difficulté à rendre lisibles certaines maladies professionnelles.

> Plus intéressant encore, procurez-vous l’excellent « Au-delà du stress au travail », sous la direction de M. Buscatto, M. Loriol, J-M. Weller, l’ouvrage est paru en janvier 2008, chez Eres. Je l’ai dévoré en 2 jours, d’autant qu’il se rapproche  du secteur social et médico-social : c’est une étude sur la sociologie des agents publics au contact d'usagers (des guichetiers, ou des services de la CAF par exemple). Pour les contributeurs, le « stress », terme vraiment facile, notion fourre-tout et galvaudée renvoyant trop vite à des réalités individuelles, reste difficile à circonscrire, particulièrement « le stress relationnel ». Ce « stress » est pour les auteurs une construction sociale à mettre en lien avec « l’individualisation du travailleur comme sujet qui doit se révéler, s’épanouir, voire se réaliser dans ce travail, individualisation qui peut en effet se transformer en cas d’échec en source de souffrance ». L’exemple de la CAF est très intéressant : un service de médiation familiale avec une revendication des agents à pouvoir se réaliser dans une pratique innovante, et même avec une forte efficacité, sans limitation dans une organisation pyramidale, mais la difficulté à ne pas occuper une fonction précise dans une organisation définie, porteuse, structurante, soutenante.

L’apport central de l’ouvrage selon moi : « c’est quand l’expression ritualisée du stress ne peut plus être utilisée dans le cadre d’un collectif que la souffrance au travail se manifeste individuellement ».

Mes petites réflexions…

A l’heure d’une approche plus concurrentielle, de la nécessité des évaluations et de la qualité dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux, il me semble intéressant de reprendre plusieurs contenus :

- Arrêter de manier en permanence l’argument d’une adaptation continuelle, individuelle et collective, au monde qui change et qui nous échappe, à la nécessité du changement pour le changement avec son corollaire exprimé par le jugement lapidaire : « ceux qui s’interrogent sont des archaïques qui ne pensent qu’à résister au changement »,

- Garder du temps socialisé, du côté des dirigeants, pour écouter simplement (mais il faut accepter d’y passer du temps) et laisser s’exprimer les difficultés et questionnements, sans les balayer, puis y répondre avec exactitude par des arguments sérieux et des vraies perspectives dans la construction de projets,

- Penser qu’en matière de projet, d’évaluation, de regard sur les effets-impacts des actions, voire sur leur résultat, c’est une démarche constructive, socialisée, collective qu’il convient de construire avec les professionnels et avec les usagers, non une interrogation des performances individuelles.

Daniel GACOIN

Existe t-il des gifles excusables dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux ?

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 Un petit article de Travail Social Actualités (quotidien électronique) de cette semaine m’a semblé particulièrement intéressant. Il mentionne deux décisions très récentes du Conseil d’État relatif à des révocations d’agents de la fonction publique :

• Le premier dans un Centre Hospitalier au sein d’un service accueillant des personnes très vulnérables, atteintes de maladies neuro-dégénératives et de troubles du comportement. Un agent y donne une gifle à un résident en réponse à un comportement agressif (une morsure) de ce dernier, au moment où il lui délivrait des médicaments,

• Le deuxième dans une maison de retraite publique. Un agent de service hospitalier donne une gifle à une personne âgée qu’il l’avait giflé antérieurement.

Dans le cas de la maison de retraite, le Conseil d’État confirme la révocation définitive de l’agent, estimant que la gifle est une faute, « eu égard à la nature des fonctions de l’agent au service de personnes âgées et handicapées (…) ayant une particulière gravité ».

Dans le cas du Centre hospitalier, le Conseil d’État confirme une atténuation de la sanction (non plus une révocation, mais une exclusion temporaire avec mise à l'épreuve d'un an dans un autre service) du fait de circonstances atténuantes : « information des supérieurs (…), tort reconnu (…), réaction spontanée à la blessure infligée et à la douleur ressentie ».

Ceci confirme que la gifle, fût-elle une réaction à un comportement violent, n’est pas admissible. L’Agence Nationale de l’Évaluation Sociale et Médico-Sociale (ANESM) dans sa recommandation sur la gestion de la violence dans les établissements pour adolescents en juillet 2008, avait confirmé comme « bonne pratique professionnelle » qu’en cas de violence difficilement contrôlable d’un adolescent, il convenait de pratiquer une contention, mais « sans brutalité, sans humiliation, sans érotisation ».

Il me semble important de rappeler cette évidence avant d’examiner le sort de tout professionnel en difficulté, et principalement de tenir à une position inébranlable : bannir dans une relation d’accompagnement toute violence (physique, psychologique, médicamenteuse, de privation, de captation, etc...) du professionnel, cette dernière étant inacceptable, qui plus est en direction de personnes vulnérables, qui plus est quand on est professionnel.

En complément, il me semble juste de ne pas condamner les personnes, même quand les actes sont sanctionnés, de penser à la dimension collective de tout acte individuel (ce qui dans l’institution peut favoriser cet acte…). il me semble même utile d’entrer dans une compréhension d’une réalité individuelle. J’ajoute néanmoins deux éléments :

• Le fait de parler d’une difficulté, ou d’une erreur, en reconnaissant ses torts, peut atténuer « en droit » une sanction et tout jugement : c’est un bon conseil à ceux qui pratiquent envers et contre tout le déni, rappelé par le récent arrêt du Conseil d’État. Ainsi toute compréhension d’une situation d’erreur me semble basée sur la reconnaissance de cette erreur.
• Il convient de ne pas oublier ce que nous disait le psychiatre Stanislaw Tomkiewicz  (Aimer mal, châtier bien, paru en 1991 au Seuil) : le réflexe commun de tout un chacun, témoin d’une situation de maltraitance, consiste souvent à « minimiser les conséquences, le vécu de la victime » (ce ne serait pas si grave, il l’a un peu cherché, etc.), et de « maximaliser les conséquences, les risques pour l’auteur » (si on le signale, il risque de perdre son boulot, son honneur, sa famille, etc.). Cela me semble à méditer quand on regarde surtout la question des sanctions ou quand éventuellement on en juge le caractère trop sévère.

Daniel GACOIN

Réflexions sur la mesure des effets d’une politique ou d’une activité, à partir du livre « Le grand truquage » : à lire (+ + + +) très intéressant

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J’évoque, pour faire face à « la dictature des sentiments de… » ou à « la dictature de  l’intention de… », au moment d’évaluer une activité ou un programme, la nécessité d’aborder toute méthode évaluative avec rigueur. Un des manques majeurs des outils d’évaluation ou de qualité, notamment quand ils sont inspirés de référentiels avec de splendides énoncés (engagement, procédure), c’est leur propension à fournir des mesures d’écart (entre qualité attendue et qualité réelle) plus que  « pifométriques ». C’est ce que nous rappelait Michel Chauvière fin 2007 dans son livre « Trop de gestion tue le social » quand il parlait de l’euphémisation des contenus et de l’absence de rigueur dans les démarches, notamment en démarches qualité.

C’est également ce qui risque de se poursuivre avec la réorientation récente de l’évaluation des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS) promue dans les recommandations de l’ANESM en juillet 2009 : un recentrage sur la question des effets et impacts des actions et non plus sur la conformité des pratiques à des standards.

Je préconise, dans ce cadre, de ne pas utiliser des méthodes uniquement qualitatives pour les constats des écarts : elles sont indispensables notamment parce qu’elles permettent une implication des parties prenantes (direction, professionnels, usagers et entourage), mais elles risquent de favoriser l’euphémisation et la fuite dans une relativité des contenus. C’est pourquoi il me semble indispensable de retenir également, de manière ciblée, limitée mais précise, des mesures quantitatives. Le grand risque : « faire dire aux chiffres n’importe quoi » ou pire, « ce que l’on veut ».

J’ai donc été intéressé par un livre récent, « Le grand truquage », publié en mai 2009  par La Découverte et écrit par un collectif de fonctionnaires de services statistiques ou de recherche publics, sous le pseudonyme de Lorraine Data, obligation de réserve oblige.

L’ouvrage est évidemment polémique et orienté, avec une opposition parfois et trop exclusive à l’égard du sarkozisme, mais pointe du doigt une réalité bien connue de tous, la présentation tronquée, manipulée, des chiffres sur les résultats d’une politique.

Sept études précises nous sont proposées : le grand camouflage des chiffres du pouvoir d’achat, les petits arrangements des chiffres du chômage et de l’emploi, l’annonce du « succès » de la réforme des heures supplémentaires réduite à « beaucoup de bruit pour rien », la réduction de la pauvreté par le changement de ses indicateurs, le tri sélectif des données sur l’efficacité de l’Éducation Nationale, le désert statistique sur l’immigration, la fabrication des « bons » chiffres de la délinquance. Les méthodes pour s’arranger avec les chiffres expliquées dans l’ouvrage :

• Ne retenir que ce qui arrange,
• Utiliser un indicateur écran,
• Changer la façon de compter en gardant apparemment le même indicateur,
• Faire dire au chiffre ce qu’il ne dit pas.

La description d’un phénomène complexe avec un indicateur unique, choisi astucieusement, l’utilisation abusive des moyennes, la mesure de l’efficacité d’un service confondue avec l’évolution d’un phénomène social (notamment pour le cas de délinquance), deviennent les conséquences de ces approches, dans le droit fil d’une médiatisation continuelle de la politique et de son efficacité : les exemples sont nombreux, édifiants, parfaitement argumentés. Je ne reviendrai pas sur les contenus, j’invite chacun à les consulter, c’est très intéressant et même passionnant si l’on met de côté l’agacement provoqué par la forme (un livre volontairement polémique).

Pour le secteur social et médico-social, l’essentiel est ailleurs. Pour l’aborder, je vous propose plusieurs réflexions :

• La rationalisation de l’action et la recherche d’une meilleure adéquation entre objectifs et moyens est à rechercher, à partir d’une analyse critique des écarts entre effets-impacts attendus d’une activité ou d’un programme et effets-impacts mis en œuvre, cette analyse étant nécessaire, utile, pouvant même être mobilisatrice,
• Elle ne peut s’accomplir avec des chiffres simplificateurs, néanmoins des chiffres adaptés permettent de dépasser le flou d’approches qualitatives euphémisantes, peuvent faciliter un apprentissage et une re-connaissance d’une activité, y compris pour les acteurs sur le terrain,
• En évaluation dans les ESMS, l’appui, pour quelques processus clés, sur des données probantes et quantitatives doit être rigoureux, avec un choix judicieux et une analyse prudente éventuellement soutenue par des experts, il est complémentaire des approches quantitatives,
• En matière de regard sur la performance des structures (je prédis que ce domaine va progresser à terme), soyons attentifs à ne pas laisser avancer des comparaisons non rigoureuses, ne respectant pas le principe du « toutes choses égales par ailleurs » comme on dit en économie,
• Je propose de recenser le florilège des pratiques administratives et politiques pour manipuler les chiffres sur les résultats et les moyens des ESMS : elles sont nombreuses (démonstration tronquée d’une augmentation de moyens, utilisation de moyennes bluffantes dans les indicateurs socio-économiques, etc.). Mon blog est à votre disposition pour participer au relevé de ce florilège.
  

Daniel GACOIN

L’arrivée prévisible de la grippe A (virus H1N1) et la mobilisation des établissements sociaux et médico-sociaux

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Le ministère de la Santé montre depuis quelques semaines une activité soutenue autour de la pandémie de grippe A liée au virus H1N1, envisagée à l’automne prochain. La communication développée : « Nous sommes sur le pont ! Demain, le monde de la santé devra être mobilisé pour faire face à cette pandémie ! » (les adjectifs « importante » ou « exceptionnelle » repris dans  certains articles de presse sont inutiles, une pandémie étant précisément « une épidémie touchant une part exceptionnellement importante de la population et sur une large zone géographique »). Pour le ministère, il est maintenant question de passer en septembre d’un niveau d’alerte 5 A à un niveau 6 (voir tableau ci-contre et plus globalement le site gouvernemental sur le thème).

Dans cette mobilisation, les établissements et services sociaux et médico-sociaux devront prendre leur part, et cela dans 3 directions :

• Limiter la transmission du virus : application de consignes (isolement des malades, lavage des mains, entretien et aération des locaux, élimination régulière des déchets, port de 2 types de masques chirurgicaux, etc.),
• Assurer la continuité du service : notamment en période de fort absentéisme du personnel, du fait de la maladie,
• Être éventuellement réquisitionné, pour certains, afin d’accueillir du public en cas de pandémie : soutien des personnes fragiles, prise en charge éventuelle d’enfants isolés pour des cas de familles monoparentales où le parent est malade, d’enfants dont l’aidant familial et la famille sont indisponibles, soutien ou prise en charge de personnes dépendantes non malades (mais avec un entourage malade et indisponible).

Néanmoins, il convient de revenir à une certaine raison devant la sur-médiatisation de l’évènement … Tout est, en effet, construit autour d’une dramatisation : l’arrivée d’un « virus très virulent et très contagieux », le virus H1N1 associé au terme grippe porcine afin de faire un parallèle abusif avec le précédent risque d’épidémie de 2004 concernant le virus H5N1, associé au terme de grippe aviaire. Or, le virus H5N1 avait la particularité d’être un virus très virulent, mais très rarement transmissible de l’animal à l’homme. Pour le virus H1N1, c’est tout le contraire : peu virulent (un taux de mortalité de 0,1 à 0,4 % alors qu’il est de 0,3 % dans le cas de la grippe saisonnière annuelle), mais très rapidement transmissible de l’homme à l’homme. Ne faisons pas de cette future pandémie le signe d’une invasion énorme d’un virus étrange et particulièrement dangereux, il s’agira d’une grippe, ni plus ni moins.

Sa seule particularité sera sa transmission plus rapide que d’autres : devant une polémique récente avec Bernard Debré, la ministre, Madame Bachelot-Niarquin en a d’ailleurs convenu évoquant « un virus, certes peu sévère pour l'instant, mais doté d'une très forte capacité de contamination liée, en particulier, au fait qu'il touche des populations qui ne l'ont jamais rencontré ». La prévision de 30 % de la population touchée est avancée, certes, mais reste aléatoire. La sur-médiatisation sert essentiellement à nourrir une embellie commerciale pour certains laboratoires.

En fait, le risque économique est bien supérieur au risque sanitaire, ainsi que l’évoquait le 21 juillet dans Libération l’économiste Pierre-Yves Geoffard, rappelant :

• le coût direct : nombre de consultations, traitements, etc.,
• le coût indirect : pertes de productivité dues aux arrêts de travail, pertes de bien-être entraînées par la souffrance endurée par les personnes contaminées,
• le coût des excès de prudence : des parents inquiets garderont leurs enfants à la maison, des crèches refuseront des enfants avec une simple rhinopharyngite, certaines écoles où des cas auront été détectés fermeront leurs portes, des entreprises choisiront d’activer leur « plan de continuation de l’activité » en demandant à leurs salariés de travailler à distance depuis leur domicile, de nombreux déplacements touristiques ou professionnels seront annulés ou reportés, les transports en commun seront désertés, au profit des véhicules privés, des concerts, des expositions, seront désaffectés, des restaurants désertés…

Bref, nous est-il indiqué, plus que le virus H1N1 ou la pandémie, ce sont des réactions individuelles, peu coordonnées, les comportements engendrés par la panique qui risquent bien de « gripper » profondément la marche de l’économie et d’affecter l’activité productive, de perturber le fonctionnement des sociétés.

Dans les établissements sociaux et médico-sociaux, c’est une raison de plus pour éviter de communiquer n’importe comment, pour expliquer la réalité (y compris aujourd’hui avec les résidents) et appliquer avec mesure, sans panique, les mesures qui s’imposent dans les 3 directions prévues : limitation de la transmission, continuité du service, réquisition éventuelle …

Daniel GACOIN

Des petites nouvelles de l’ONED …

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Les lecteurs de ce blog auront eu un aperçu d’une polémique (voir mon billet du 25 avril 2009) entre l’Observatoire National de l’Enfance en Danger (ONED) et quelques associations  professionnelles, au sujet du fichage des signalements d’enfants en danger, transmis, par chaque département et sa cellule de signalement, pour étude à l’ONED. Deux sujets étaient en cause :

• Le principe, non totalement garanti du fait d’une communication ambiguë, de l’anonymat des renseignements individuels ainsi communiqués à un organe central
• Les contenus même de ces fiches, largement improvisés, peu fiables, porteurs de nombreux présupposés (j’avais été particulièrement marqué par la faiblesse ou la dimension tendancieuse des contenus des fiches proposées).

Les réactions ont été nombreuses notamment celle de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL) : elle avait estimé que de nombreuses « informations demandées par l'ONED excèderaient les données prévues par l'article D. 226-3-2 du Code de l'action sociale et des familles (qui liste les informations que le président du conseil général doit transmettre sous forme anonyme à l'ONED), comme notamment les revenus des parents, leurs diplômes, les suspicions d'addiction ou de problèmes psychopathologiques de l'adulte, les conflits de couple, les conditions de logement ». La CNIL avait demandé à l'ONED de justifier du « fondement juridique des données collectées dans les fiches ».

Une concertation s’est donc imposée à l’ONED avec des organismes professionnels représentatifs : l'Association Nationale des Assistants de Service social (ANAS), l'Organisation Nationale des Éducateurs Spécialisés (ONES) , le Syndicat National des  Médecins de Protection Maternelle et Infantile (SNMPMI). Le résultat : en arrière toute pour l’ONED ! Les données transmissibles seront anonymisées, de nouveaux modèles de fiches sont à l’étude, avec une position très active et présente des organismes professionnels, et une implication du ministère pour déminer cette affaire.

En parallèle, Paul Durning, directeur général du Groupement d’intérêt Public Enfance en Danger (qui regroupe le Service national d’accueil téléphonique pour l’enfance en danger et l’ONED), également directeur de l’ONED, a annoncé qu’il démissionnait (plus exactement qu’il ne demandait pas à renouveler son mandat qui arrive à échéance le 31 août 2009). Un intérim sera mis en place, ce qui confirme l’impression de débâcle en rase campagne.

Cette victoire n’est qu’apparente, puisqu’il reste nécessaire de construire des outils (fiches) susceptibles d’aider à l’observation des réalités et à la formulation de politiques raisonnées, sur ce thème sensible. Seuls ces outils permettront en effet éviter la victimisation, le sensationnel, la réponse au coup par coup, l’évènementiel.

Daniel GACOIN

L’adoption définitive de la loi HPST

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L’adoption définitive de la loi Hôpital Patients Santé Territoire (HPST) a eu lieu le 24 juin 2009. Les modifications au projet de loi initial, apportées par l’Assemblée, puis plus profondément par le Sénat, ont été revues par la Commission Mixte Paritaire entre les 2 chambres permettant un même texte et un vote définitif.

Je rappelle que ce texte comprend 4 grandes parties (appelées titres) et qu’une seule concerne le secteur social et médico-social.

Pour comprendre la genèse, la philosophie générale du texte, les critiques qu’il suscite, notamment pour ses trois premières parties, pour le domaine sanitaire et hospitalier, je vous propose de lire  l’excellent article du dernier numéro de la Revue Esprit (juillet 2009) que je viens de lire avec grand intérêt : « Hôpital, pourquoi une nouvelle réforme ? » (de F. Crémieux et J-P. Saint-André).

Evidemment, pour la quatrième partie, au-delà des nombreuses prises de positions (dont les miennes dans ce blog), je pense à ce stade important de lire le texte définitif : attention c’est un texte de loi, pas un livre de chevet. Cette lecture peut vous permettre de vous familiariser de façon précise (et avant les décrets d’application) avec cette réforme qui, pour le médico-social, comporte, notamment, un univers enrichi (!) de sigles :

• Création des Agences Régionales de Santé (ARS), avec un mode de fonctionnement et des instances, leur pouvoir de nouvelle autorité de contrôle et de tarification
• Mise en place d’une conférence régionale de la santé et de l’autonomie,
• L’appui sur un Schéma régional d’organisation médico-sociale et sur les PRogrammes Interdépartemental d’ACcompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie (PRIAC),
• Suppression des Comités Régionaux de l'Organisation Sociale et Médico-Sociale (CROSMS) et mise en place de commissions d’appel d’offres,
• Maintien des Contrats Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM),
• Réaménagement des modalités et dates des évaluations des Établissements et Services Sociaux et Sédico-Sociaux (ESMS),
• Affirmation de principes pour la délivrance de médicaments dans les ESMS,
• Création d’un nouveau statut, les ESMS Privés d’Intérêt Collectif (ESMSPIC).

Pour vous guider dans votre lecture, c’est facile, il suffit d’aller chercher essentiellement les articles 26 (du 26 A au 26 quater) et 28 (du 28 simple au 28 ter) de la loi adoptée le 24. Je vous propose donc de télécharger, par le lien proposé ici vers le site du Sénat, le texte définitif avant sa parution au JO, s'il est validé par le Conseil constitutionnel (le PS a déposé un recours hier, le 2 juillet).

Bonne lecture

Daniel GACOIN