La responsabilité des Agences Régionales de Santé (ARS) sur le secteur médico-social : se réjouir ? s’inquiéter ?

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Les récents propos du Ministre de la Santé sur les ARS…

La Ministre de la Santé, a évoqué, le 4 mars dernier, sa vision des futures Agences Régionales de Santé (ARS) se substituant, en 2009, aux Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH). Sa présentation, reprise surtout par la presse spécialisée, indiquait également le futur rôle de ces ARS pour le secteur du handicap et des personnes âgées dépendantes : elles auront en effet, à partir de 2009, dans leur périmètre « la partie sanitaire du médico-social », celle qui est financée par l’assurance maladie.

… qui suivent des rapports officiels

L’annonce confirme, pour le secteur médico-social et avec la crainte de certains ou la satisfaction d’une clarification attendue pour d’autres, des propos constants des pouvoirs publics, depuis des années. Elle est fidèle aux conclusions, fin janvier 2008, du préfet Philippe Ritter, en charge d’un rapport (suivi d’une mission d’un parlementaire, M. Yves Bur) sur les missions des ARS. Selon le rapport  :

• Leur mise en place l'an prochain constituera « une des plus importantes réformes institutionnelles de ces dernières décennies ».
• Elle accentuera la territorialisation des politiques de santé, renforcera leur caractère préventif ou  pourra « promouvoir l'efficience hospitalière », dans le cadre d’un pilotage unifié au niveau régional.
• Les futures ARS devront disposer d'un « vaste » champ d'intervention : le soin (de la médecine libérale aux hôpitaux), la santé publique et de prévention (dont expertise, veille et alerte sanitaire), l'accueil des personnes âgées et handicapées dans les établissements médico-sociaux, et la formation (celles des médecins, mais pourquoi pas en travail social ?).

• Cela entraînera une recomposition du « paysage institutionnel » : les ARS se substitueront aux ARH, mais aussi aux Unions régionales d'assurance maladie, aux Missions régionales de santé, et aux Groupements régionaux de santé publique.

• Avec un statut d'établissement public administratif, les ARS devraient être dirigées par des « exécutifs forts », nommés en Conseil des ministres et « responsabilisés sur des résultats » reliés à un « outil global de planification stratégique » et à des schémas régionaux (SROS, mais pourquoi pas, demain, des SROMS ?).
• Un projet de loi définitif devrait être proposé à l’été 2008.

… et annoncent (encore !) un changement

Cette réforme va se mettre en place, c’est évident. Pour les secteurs du handicap et des personnes âgées, c’est une autorité de régulation de plus. Le prolongement ? Un encadrement supplémentaire des établissements et de la planification territorialisée des dispositifs, une administration nouvelle (à côté de la CNSA, de l’assurance maladie, des DDASS et DRASS maintenues, mais dont le rôle comme autorité de contrôle se réduira - pardon… sera reconfiguré pour reprendre les termes employés -, des départements et des MDPH, des régions). Encore un changement présenté comme « fondamental » : si l’on ajoute les lois du 2 janvier 2002 et du 11 février 2005, les Contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (encore sous l’égide des DDASS, mais pour combien de temps ?), les territorialisations diverses, l’inflation réglementaire des 8 dernières années, etc… etc… Les acteurs du médico-social ont l’impression d’un véritable tournis sans fin.

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Revenir sur l’histoire de ces ARS …

Les ARS sont pensées depuis longtemps : le rapport Santé 2010 de la commission Soubie de 1993 préconisait déjà leur création, comme modèle régionalisé (avec des enveloppes régionales sur la base des coûts moyens par assuré et de la responsabilisation des agences), pour conduire les politiques de santé, en hospitalier et en ambulatoire, au plus près des nécessaires coordinations de dispositifs divers (de soins, de prévention, etc…) devenus inflationnistes et peu régulés. La première étape a été la mise en place en 1996 des ARH (concentrées sur le sanitaire et notamment l’hospitalisation) : l’ARH définit les territoires de santé (par activité et par établissement), arrête la dotation financière de chaque établissement et les contrats d’objectifs et de moyens, arrête le schéma régional d’organisation sanitaire, etc… etc… En 2004, la loi du 13 août sur l’assurance maladie décide de reprendre les intentions plus larges de 1993 et décide une expérimentation des ARS dans certaines régions (sans préciser lesquelles…). C’est dans cette continuité qu’il faut donc inscrire les perspectives travaillées aujourd’hui.

… et sur leurs missions

La création des ARS, nouvelle étape, se comprend comme un modèle de gouvernance, de pilotage, maintenant en même temps d’autres légitimités : ne pas atomiser le rôle de l’État, ne pas étatiser l’assurance maladie, ne pas dénier le rôle des départements, etc… Les objectifs  de ces ARS :

• Renforcer le caractère préventif des politiques de santé, les territorialiser dans le cadre des régions,
• Coordonner les dispositifs, les efforts dans l’accès aux soins, dans la fluidité des parcours des patients et des usagers,
• Planifier les équipements, sans intervenir apparemment dans les décisions de dépenses, les budgets, les contrôles : pas d’évolution par exemple du nombre d’établissements, de l’offre de service dans un territoire sans visa des ARH, ceci au détriment des actuels schémas départementaux établis de façon plus concertée,
• Elargir à l’ensemble du nouveau champ de compétences (donc au médico-social) l’actuel rôle des ARH (arrêter les dotations d’établissement, des CPOM, des SROS, etc…)

… pour mieux anticiper l’avenir

Je prédis une évolution au-delà de cette réforme : une construction plus précise encore du détachement du secteur médico-social avec le secteur social. Certaines fédérations d’employeurs (FEGAPEI pour la citer explicitement) fonctionnent déjà avec ce schéma. Les conséquences : une « sanitarisation » des approches pour les personnes dépendantes ou handicapées, plus loin, une direction des établissements médico-sociaux (via les CPOM), puis la démarche spécifique de l’accréditation (adieu l’évaluation à la mode 2006-2010), sous le pilotage des ARS, et avec la poursuite de responsabilités apparentes (et les administrations croisées qui vont avec…) des autres instances du secteur (État, région, département, assurance maladie) … On ne jettera rien, mais les ARS piloteront tout.

Trois positions

• Ce clivage en deux secteurs (médico-social et social) est une erreur de fond, il est indispensable de penser, pour le travail social, les accompagnements et dispositifs dans une articulation (la démarche de soins reliée à la construction du lien social).
• Deuxième position : la réforme, si elle a un sens, va contribuer, sous le vocable de « la gouvernance « (mais avec un détournement du concept), à rendre illisible, complexe, plus cher, inefficient, le secteur médico-social. Le grand public n’y comprendra plus rien…
• Troisième position : je m’interroge… sur le climat permanent de réforme que vit le secteur médico-social. Quand s’arrêtera t-on de redéfinir sans cesse le pilotage de ce secteur, sans avoir tiré les leçons des réformes précédentes, sans même les avoir mises en œuvre en totalité, sans communiquer d’abord sur la politique recherchée ?

                                                            Daniel GACOIN